张亚南， 余江
十四五时期，我国对医疗服务提出了高质量发展的要求，而三级查房制度的局限性对医院的高质量发展是不利的[1]。主诊医师负责制是指1名主治医师(attending)带领1～2名同行(fellow)和若干名住院医师(resident)组成一个主诊组，全面负责并实施患者的接诊、住院、诊疗操作及出院随访等工作的一种医疗管理模式[2]，它能够与三级查房制度互为补充以提升医疗服务质量。尽管既往对于该制度的研究已较多，但多关注于该制度实施后的动态效果[3]，至于医护人员对医院实施该制度这一决策是否满意，尚未有研究涉及。而医护人员对决策的满意与否关系着该制度推行的困难程度与其实施后的成败与成效。因此本研究希望通过定量研究找寻影响主诊医师负责制决策满意的影响因素并加以干预，从而提升医院内部管理的规范化水平，形成支撑医院高质量发展的先进文化。
调节焦点(regulatory focus)是指个体为了追求自己的目标进行自我调节时所拥有的特定方法或倾向[4]，近年来越来越多的应用于组织管理领域。有研究表明，调节焦点与卫生工作者的交互特征及决策紧密关联，相较于防御焦点，促进焦点主导的个人更关心工作中的收获、理想及成就等积极目标，更倾向于寻求风险决策，实现目标采取趋近行为[5]。这是因为大多数人类认知活动都是由动机驱动的，而决策是一种高级认知活动，受到调节焦点的严重影响，所以不同的调节焦点能够影响个体理解和处理决策的方式。在主诊医师负责制执行的过程中，医护人员可能存在先发制人的意图，不同医院不同科室对主诊医师负责制的态度与看法不尽一致，因此本研究认为不同工作调节焦点主导的个人对制度的应对形式是不同的，不同的工作调节焦点可以影响制度参与者的决策满意程度。
面对医院改革，不但需要提高医护人员对改革的主观能动性，更需要医院的积极协调。已有研究表明，组织内交互的人员数量、交互频率、网络拓扑结构和民主决策可以提高组织工作成效[6]。这是因为对于医护人员来说，医院实施主诊医师负责制意味着自身的工作地位、绩效奖励和发展机会等都会发生变化，如果医院内部的交互质量水平较低，对于医务人员的疑惑不能及时解答与协调，医务人员就可能由于对该制度不了解或认知消极而产生抵制行为。因此，本研究认为，组织内部交互质量水平的高低能够影响医务人员对于该制度的认知结构，并通过不同个体的工作调节焦点作用于决策满意，当交互质量水平较高时可以改善医务人员对该制度的态度和行为。
综上所述，本研究基于调节焦点理论对交互质量与主诊医师负责制决策满意进行实证研究，探讨医护人员的决策满意程度，并分析医护人员工作动机这一前置性影响因素和组织交互质量这一过程性影响因素与决策满意存在何种关系，以期弥补既往研究空缺，其研究框架模型如图1所示。
图1 调节焦点理论对交互质量与主诊医师负责制决策满意间的研究框架模型
2.1 研究对象
于2021年9-11月，选取重庆市某拟于实行主诊医师负责制的三甲公立医院在职在岗、且有资质进入主诊组的医护人员为研究对象，对知晓并愿意参与本次调查的300名医护人员(包括临床医师、护士和非临床医师)进行调研。
2.2 研究方法
根据Kendall所提出的样本量的估计，样本数可取最大量表条目数的5～10倍[7]。本问卷初步考虑量表的最大条目数(18)并根据上述标准及参与者填写的难度及问卷的有效性，考虑到10%的失访率，将样本量定为200份。
通过问卷星发放问卷300份，通过微信、短信的两轮提醒，最终收集到问卷262份，有效回收率为87.3%，为保证数据的可靠性及真实性，去除填写时间低于3 min或填写选项几乎一致的问卷28份，最终确定问卷234份。
2.3 研究工具
2.3.1 基本情况问卷包括性别、年龄、岗位、工龄、学历、职称、是否参加与主诊医师负责制相关的讲座和对该制度的了解程度。
2.3.2 交互质量量表采用综合医院内部服务测评量表分量表交互质量量表[8]，对医院内员工或科室间的态度和相互服务的方式感到满意的评价。该量表共有9个条目，采用7点计分法，各条目得分为0～7分，量表得分为各条目均分，得分越高表示医务人员对交互质量越满意。本研究中此量表的Cronbach"sα系数为0.957。
2.3.3 工作调节焦点量表(Work Regulatory Focus Scale，WRFS)采用Neubert等[9]的工作情境下的调节焦点量表，包括促进焦点(promotion focus)和防御焦点(prevention focus)2个维度，各包含9个条目。采用7点计分，各维度的条目均分得分越高，表示工作调节焦点越高。本研究中促进焦点量表Cronbach"sα系数为0.887，防御焦点量表Cronbach"sα系数为0.930。
2.3.4 决策满意量表本研究人群为有资质进入主诊组的医护人员，由于目前尚未有能够代表医务人员对该制度决策结果的量表，因此采用刘喜怀等[10]开发的决策绩效量表(Team Decision Performance Scale)分量表决策满意量表，将主语由“团队”改为“主诊医师负责制”，代表了医护人员对医院拟实施主诊医师负责制的决策满意程度，强调的是医护人员的主观态度，表示医务人员愿意接受并执行该制度的程度。量表包含3个条目，采用7点计分法，量表得分为各条目均分，得分越高表示医护人员接受并执行决策的程度越高。本研究中此量表Cronbach"sα系数为0.957。
2.4 统计学处理
3.1 调查对象基本情况
被调查对象平均年龄为(42.01±9.17)岁，工龄(15.64±9.09)年；
其中男性占比40.17%，女性占比59.83%；
医疗岗位174人(74.36%)；
受教育程度本科及以上225人(96.15%)；
中级及以上职称145人(61.97%)；
参与讲座的103人(44.02%)，对主诊医师负责制比较了解的109人(46.58%)，一般了解的121人(51.71%)。
3.2 不同社会特征医务人员交互质量、调节焦点和决策满意得分差异
调查对象的交互质量得分为5.27分；
工作调节焦点总得分为5.66分，其中促进焦点得分为5.16分，防御焦点得分为6.16分；
决策满意得分为5.31分。交互质量得分在性别、工龄、学历、职称和岗位上差异有统计学意义(P<0.05)；
促进焦点、防御焦点和决策满意得分在不同岗位中差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 234名医务人员交互质量、调节焦点和决策满意的人口学差异
3.3 交互质量、调节焦点与决策满意的相关性分析
交互质量与促进焦点、防御焦点呈显著正相关(r=0.361，P<0.001；
r=0.449，P<0.001)；
交互质量、促进焦点、防御焦点与决策满意呈正相关(r=0.538，P<0.001；
r=0.395，P<0.001；
r=0.482，P<0.001)。见表2。
表2 234名医务人员各项变量的平均值、标准差和量表间相关系数
3.4 调节焦点的中介效应分析
根据理论假设，以交互质量为自变量，促进焦点和防御焦点分别为中介变量，决策满意为因变量，采用结构方程模型进行检验(模型1)，路径分析结果显示所有路径系数均具有显著性(P<0.05)。因此将模型1中所有路径纳入(模型2)，验证性因子分析结果显示，χ2/v=2.408，RMSEA=0.078，GFI=0.928，CFI=0.975，NFI=0.959，NNFI=0.967，TLI=0.967，IFI=0.975，各项指标均达标，说明模型整体拟合满意。
使用Bootstrap抽样法，由于本研究样本量在500以下，因此随机抽取5 000个样本。将性别、年龄、工龄等基本变量作为控制变量，根据张涵和康飞[12]的中介效应检验标准，进一步检验调节焦点的中介效应及95%置信区间。结果显示，防御焦点、促进焦点的中介效应估计值分别为0.100和0.088，其95%置信度下的偏差校正Bootstrap置信区间分为(0.040，0.163)和(0.032，0.148)，不包含0，说明调节焦点在交互质量和决策满意之间的中介效应显著，其中，防御焦点和促进焦点的中介效应分别占总效应的16.0%与18.2%。各路径效应结果见图2。
图2 调节焦点在交互质量与决策满意间的中介模型
4.1 主诊医师负责制决策满意程度及组织交互质量水平整体较高
本研究表明，医护人员的主诊医师负责制决策满意程度较高，这与郝晋等[13]研究发现的实施主诊医师负责制后医生工作满意度提升结果一致，但不同岗位人员的决策满意不同，这说明了在制度实施前不同岗位人员对制度实施的决策满意存在区别，至于为何会出现这种决策满意所属态度的差别，Tseng和Kang[14]指出，这可能与行为者对组织变革的不确定性和自身不同的情绪性有关。对于如何消除这种差异性，有研究表明在组织变革时，应调动医护人员的积极性，加强激励措施[15]，同时影响医护人员的态度和行为，以促进制度的实施成功是不可或缺的[16]，而促进组织交互是可行的措施之一。本研究中医务人员的交互质量得分总体较高，说明医务人员对医院内部、部门和科室之间的相互服务和协调评价总体较好，但工龄较长者与学历较高者对交互质量的评分并不高，同时医护人员讲座参与情况及制度了解情况并不好，说明医院与医护人员在进行交互的过程中可能缺乏信任度[17]，致使交互结果不理想进而影响了制度推行，因此如何增强组织与医护人员之间的交互信任，减少冲突水平，进一步改善医护人员的抵制情绪也至关重要。
4.2 交互质量对主诊医师负责制决策满意具有正向影响
本研究显示，医院内部的交互质量水平越高，医务人员对主诊医师负责制的决策满意程度就越高，这一结果与既往研究相符，即不管是变革期间的沟通管理[18]，还是组织沟通[19]，都会对员工的变革承诺、变革接受度以及变革意向等产生影响。面对这一情况，医院管理者可以在决策满意评分较高的基础上综合使用多种策略解答医务人员的疑问，明晰制度配套措施及相关绩效改革方案，避免出现医务人员对制度、制度实施内容及配套措施不清楚的情况，从而减少变革过程中医务人员的诸多不确定性。建议相关管理人员可采取定期邀请已实施该制度的医院专家进行公开演讲、下发明晰透彻的制度规定等具体措施，提高医院内部对该制度的交互频率与人员数量，引导医务人员达成共识。
4.3 工作调节焦点在交互质量与决策满意之间具有中介作用
本研究显示，不同岗位人员的调节焦点具有差异性，工作调节焦点在交互质量与决策满意之间具有中介作用。Oliver[20]指出，在组织变革的过程中，防御焦点主导的员工可能害怕自身无法履行变革后新的责任义务而感到担忧或紧张；
促进焦点主导的员工可能会认为这种变革是对他们过去的努力与愿望等所有主张的拒绝，是一种失败的讯号而失望与气馁。因此，对待不同调节焦点的医务人员应因地制宜地引导其发挥积极作用，否则可能会促使其采取默认、回避、妥协、抵抗、操纵等不同策略性响应[20]反抗新制度的推行与实施。另外，值得说明的是，医务人员的防御焦点效应高于促进焦点效应，而防御焦点主导对于医院的制度推行是不利的，因此在主诊医师负责制推行的过程中，医院管理者可将自身工作调节焦点调整为促进焦点主导，即变革型领导[21]，从而在领导的过程中增强医务人员之间的交流与互动，影响医护人员对主诊医师负责制相关知识的获取与共享，并不断引领医护人员抓住组织变革机遇促进自身发展；
针对不同特征的成员，团队应根据下属的目标导向选择不同的调节焦点，并根据成员的任务分工和动机类型，与其他团队成员或者其下属实现调节焦点的互补与共存[21]，从而推动主诊医师负责制的实施。
