韩钟霖， 周晨， 蓝荣芳， 顾蓉
2009年，随着卫生部《住院医师规范化培训标准(试行)》的颁布，我国已逐渐形成较为完整的住院医师规范化培训(以下简称住培)制度，旨在培养临床实践能力扎实、有相应教学能力和良好医德医风、适合社会发展需求的综合型高层次医疗人才[1]。住培是医学生从业伊始必须接受的专业训练，也是医学教育的一个阶梯，但现代医学知识更新迅速，在信息化时代的背景下，住培过程中暴露出传统医学教育的诸多问题。本文总结并借鉴当前新型教育模式，探寻医学教育问题的方法和途径，为当下医学教育的创新发展提供相关参考依据。
1.1 地缘差异带来的师资及教学管理问题
我国幅员辽阔，因地缘差异，各地教育水平发展有较大差距。地缘的不平衡性，使教育资源难以做到公平分配及协调发展。以住培为例，在基层欠发达地区，带教老师的专业知识、教学理念相对滞后，且对住培的现实意义缺乏深刻认识，加上教学水平存在一定的不足，这种与经济发达地区的偏差影响了学员的培训效果和当地医学教育的发展。而在经济发达地区，虽然医学教育水平较高，但社会对医疗资源的需求较大，研究生、住培生、委培生的不断增多，带来了培训压力的增加，导致培训管理的困难；
同时大型培训单位及教师往往存在较重的临床、科研任务[2]，导致了重医疗和科研、轻教学的局面；
此外，师资由于没有过多的时间和精力因人施教、弥补差异，使得培训单位有限的教学资源难以满足住院医师规范化培训的客观需求[1]。地缘差异带来的医学教育和培训水平的差异，最终可能会影响医学水平均衡及全面发展，这也是住培乃至医学教育面临的矛盾和挑战，如何打破地缘的不平衡性，提高基层欠发达地区师资水平，破解经济发达地区教学管理的难题，既是住培，也是医学教育亟需解决的问题。
1.2 单一的培训内容及形式限制了学员综合素质的培养
现代医学知识和技术有着抽象、理解难度大、覆盖面广、实践操作多、新技术不断涌现等特点[3]，且医患关系较为复杂，故要求医生有着较高的专业知识及人文素养，工作过程中也需具备良好的心理素质。但对于刚完成学业的住陪学员来说，在专业知识层面上缺乏相应临床实践积累以及对疾病深层次的认知，难以理解临床工作中的典型案例以及诸如微创、介入技术的熟练运用，且在基因或免疫治疗技术等新领域了解甚少。这对于带教老师来说，需及时更新医学知识，丰富教学方式和内容，才能完成对学员的培训计划。而现阶段住培的教学形式局限于课堂授课，带教老师往往将关注点放在培训内容和知识点上，这种单一的授课内容和形式虽能满足学员对基本理论知识的掌握，但忽视了培养临床思维和医学发展潮流的意识；
另一方面，由于对医患矛盾的顾虑，住培教师“放手少”，住培学员缺少临床实践和独立带病人的机会[4]，不仅影响了学员基本技能的训练和掌握，还阻碍了其医患交流和处理问题能力的提升。可见，目前的医学教育内容及形式的单一在一定程度上限制了住培学员综合素质的培养，影响了住培制度有效积极地推进。
1.3 新冠疫情对住培的影响
我国的传统医学教育(包括住培)，其理论教学形式仍然是以教师课堂授课，学生集中听课为主，这种传统教学模式无疑会受到时间、空间和地域的限制。而近年来的一些重大公共卫生事件却在很大程度上限制了现场面授教学的开展，例如，2019年底新冠疫情暴发，因防控及隔离的需要，打破了传统教学对空间、时间和地域相对集中的要求，同时各地疫情蔓延程度客观上存在差异性，防控力度不一，日常住培计划被打乱，常规教学方式已无法适应特殊时期的教学要求，比如部分住培学员返家后不能按时返回医院，也就不能及时完成培训[5]。可见，目前亟需一种新型的教学模式，以应对或缓解重大突发事件对于日常教学的影响。
由此可见，在医学教育以及住培具体推行的过程中，因不同因素的影响带来的挑战，必须不断输入“创新”的血液才能完善和发展。而在新冠疫情期间，教育部倡议利用网络平台开展在线教学[3]，其中的教育理念、形式及技术的创新，得到了教育界的广泛认可[6]，这种有别于传统教育的理念及形式值得医学教育工作者借鉴和学习。这些新型理念、形式及技术的综合运用，不仅有利于避免疫情期间人群聚集带来的风险，也有利于提高不同地区教育工作者的教育理念及水平，缓解地缘差异带来的教育不平衡，还有利于更灵活和高效地利用时间，为需要承担繁重医疗、科研任务的住培带教老师和渴望获得专业提升的学员提供了多样的选择，对医学教育的创新发展起到了推动作用。
2.1 开拓符合现代医学教育的新思路
现代新兴的教学理念与传统教学有所不同。传统医学教育主要是通过文字及教科书的形式传播，经过结构化、系统化加工整理的经验总结性知识[7]，而对于最新的知识进展，由于还没有被系统化整理加工处理，故这类抽象概念难以被传统的文字和教科书的形式所展现。而基层欠发达地区医学教育往往还存在知识体系陈旧、教学理念相对落后等问题，因此更难以适应现代医学的发展。
目前，最新的知识可以以网络为载体，以动画、音频、虚拟现实等技术展现[8]，且学生不受时间、空间和地域的限制，随时随地，按需所学，即学即用。对于基层欠发达地区的医学教育者而言，需认识到：摆脱传统教学观念的束缚，引入网络形式的课程，不仅有利于及时传播新兴医学知识，还能提高自身专业水平和素质，更能让医疗发展落后地区的学生获取优质资源，减小地缘差异；
另外，在网络课程的实施过程中，由于依托于网络的线上教学存在去中心化、去同步化和开放共享的特点[7]，需要教师侧重于导学、助学[9]，教学角色从“演奏者”向“伴奏者”转换，需更加注重以互动为核心，学会设计网络课程，并避免局限于传统思维而仅仅进行“网络直播”，从而失去了网络载体的优势。该过程中导学、助学及互动方式这一先进的理念，有利于提高教学与培训的水平，值得基层欠发达地区医学教育工作者的关注与借鉴。
2.2 对于教学的管理和学员综合素质的影响
现代医疗环境不仅要求医师能够与时俱进，及时更新知识，熟练地掌握临床操作与人文沟通技巧，还需具备强大的心理素质，而我国的传统医学教育仍以课堂授课为主，单一的教育培训形式显然不能适应时代的需要。
随着网络技术的发展，“互联网+”教育逐渐成为了中小学、高校开展教学活动的新形式[10]，这无疑也给医学教育创新发展带来极大的启发。以住培为例，针对教学中的难点、重点，部分医疗单位设置了相关短视频课程进行讲解，并使用钉钉、腾讯会议、雨课堂及微信视频等网络平台进行有效地嵌合及推送，大大提高了学习效率[5]。例如，心血管领域相关疾病病情变化快，危急重症多，处理复杂，治疗技术更新迅速，这是教学的难点[11]，于是部分住培基地结合指南对心血管内科常见病的必修理论课程进行了录播，对心脏相关查体、心电图、心脏超声等进行讲解；
而对于心血管病治疗过程中常用方法却没有纳入教学大纲的知识，如未对冠状动脉成像及冠脉造影的判读、心血管介入治疗、起搏器功能的介绍及其他新兴治疗技术的拓展学习等进行了分享[5]。在这个过程中，教师利用微课这种新型教学模式，结合了图片、动画等形式有针对性地讲解教学的重点难点，让学员更好地了解心血管病领域的进展，对抽象、重点、难点等知识更好更快地理解，促使学员摆脱就业之初难以适应现代医学发展的困境。更为有利的是，教师随时随地可以用微课的形式进行互动视频教学甚至考核，学生可以结合学习视频对相关重点难点知识进行及时地反馈和提问，还可以有针对性地反复观看相关重点难点视频并给予反馈，便于教师及时了解教学质量和教学问题，在住培中能够发挥更大的作用和价值[12]。可见，基于网络的医学教育新形式，可以摆脱时间及地域限制，有利于学员对抽象、有难度知识的理解，且对于经济发达地区科研临床任务繁重的医学教育者而言，有利于对教学时间、内容及进度进行灵活分配及管理。
科技的发展进一步促进了教育形式的创新。如虚拟现实技术(即VR技术)也广泛应用于诊疗操作模拟、解剖模拟、手术训练等医学教学中[13]。对于学员而言，一方面可利用VR技术对临床诊疗操作反复练习，并及时给予错误回馈[14]，解决住培过程中学员反映“放手少”的问题，有利于理论联系实际，将住培期间需要掌握的诊疗基本技术自觉地运用于临床；
另一方面，VR技术可以生成多种常规及罕见病例的虚拟课堂，实现与场景的实时互动，给予学生强烈的临场感，有利于提高学生心理素质和应急响应能力[15]，教师则可以回放学生的操作过程并给予指导，而期间的操作轨迹和力学数据则便于考核指标的量化[16]，进一步提高了医学教学和培训质量。
从人才培养的过程看，高层次的医学人才，既要有扎实的理论基础，又要有丰富的临床经验，住培连接两端发挥着承前(理论基础)启后(临床经验)的重要作用。本文回顾传统医学教育存在的问题，从住培的视角，思考医学教育的创新发展，结合线上教育的灵活性和优越性，提出医学教育发展的理念创新、形式创新和技术创新的方向和内容，这种新型的教育形式，对于临床、科研任务繁重的住培教师以及渴望获得专业提升及不同需求的学员来说，给予了更多更灵活的选择；
对缓解医学教育的地缘不平衡性、生源差异性及如何让医疗发展水平欠缺地区的学生获取优质资源，都具有启发和借鉴意义；
同时还可让教师及住培基地的医师摆脱时间和空间限制，改善教学形式单一所带来的影响，有助于医学教育更好地适应现代医学发展。可以预见，不久的将来，无论是在校学生，还是住培学员，都可以根据自身的特点、需求和短长，突破外在限制，选择适合自己的学习内容和方法，全面提升学业水平，不断完善从基础理论到临床实践的整体素质。
