魏明杰，梁慧
(南京医科大学附属儿童医院，南京市 210008)
2017年，国务院办公厅印发的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》明确提出了医联体的组织模式和建设要求，到 2020 年全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系[1]。医联体建设目的就是进一步落实国家分级诊疗政策，促进优质医疗资源下沉，帮助基层医疗机构人才队伍建设，提高基层诊疗水平。
每年冬季的儿童呼吸道疾病爆发，使原本儿科就医困难的问题进一步凸显，不管是医疗机构、儿科医生，还是患儿及家长，都承受着巨大压力，应思考在当下优质医疗资源紧缺的情况下，有什么好的解决办法？笔者以“院府合作”模式下专科医联体为例，总结医联体组建以来，取得的建设实践经验，以期为专科医联体建设和分级诊疗制度实施提供政策建议，推动儿童健康事业的长远发展。
1.1 优质医疗资源下沉
以“院府合作”框架协议为基础，获取当地政府对儿童健康事业和医联体的支持，包括政策和财政方面的倾斜，能够为医联体的推进提供更有力的措施和保障。南京医科大学附属儿童医院与全椒县人民医院、泗县中医院、明光市人民医院和丹阳市儿童医院签署院院医联体合作协议，选派一名副主任医师级别以上且具有一定的管理经验的人员担任医联体单位儿科行政主任，根据不同医联体单位不同需求，针对学科规划、适宜技术推广、双向转诊、义诊筛查等帮扶措施进行统一管理。在固定外派专家基础上，根据各家单位的特异性需求，每家单位确定1～2个亚专科发展方向，发展特色专科优势，构建差异化发展格局。
2021年，南京医科大学附属儿童医院向4家“院府合作”医联体单位共外派576人次，其中开展门诊11 500余人次，查房2 600余人次，开展讲座131场，义诊筛查11场次，惠及儿童600余人次及医务人员110人次，接受医联体成员单位免费进修17人次，医联体成员单位共计开展新项目新技术20项。
1.2 建立转诊绿色通道
南京医科大学附属儿童医院作为国家区域儿童医疗中心建设单位，理应承担区域儿童重大疾病、疑难复杂疾病和急危重症诊疗康复服务需要。不应该承担过多的常见病、多发病诊疗活动，不同层级的医疗机构更应该明确功能定位。南京医科大学附属儿童医院与医联体成员单位之间制定规范的转诊流程，建立并不断完善转诊机制，建立转诊微信群，开通24小时转诊热线，畅通绿色转诊通道，配备专职部门和专门人员负责医联体单位转诊工作，能够确保门诊和危重症转诊都能够第一时间迅速响应。在畅通转诊通道的同时，加强对基层医务人员的转诊培训，能够第一时间识别危急重症，迅速上转到南京医科大学附属儿童医院进行下一步诊疗，一些康复期的患者可以根据患者的意愿下转回当地的医联体单位进行康复治疗。2021年全年共上转患儿545人次，病情平稳后下转患儿64人次。
1.3 医院品牌价值融合
南京医科大学附属儿童医院是一所集医疗、科研、教学、康复、保健为一体的大型综合性三级甲等儿童医院。多年来，医院凭借专科技术、静脉穿刺、自制药品三大品牌享誉全省以及周边地区。医联体单位签订合作协议后，单位法人不变，隶属关系不变，资产归属不变。南京医科大学附属儿童医院选派的固定外派专家担任医联体单位副院长或儿科主任，对医联体单位的儿科进行全面负责。合作后，医联体单位挂牌“南京医科大学附属儿童医院分院或医联体成员单位”名称，不仅仅是提供技术输出，在管理、人才、服务、教学、科研及信息等方面提供全面的帮扶，配合医联体单位的宣传活动，努力将牵头医院的医院文化和价值理念融入医联体单位。
医联体牵头单位通过优质医疗资源下沉，不断提升基层医院服务能力。在医联体内，牵头医院向医联体成员单位派出人员的工作量都有所提高。统计显示，2021年医联体成员单位的门诊量、出院人次数方面较2020年均有所提高(见表1)。
表1 2020—2021年医联体成员单位的服务量(人次)
2020年伊始，因新冠疫情儿科门急诊量有所下降，2020年门急诊人次较2019年降低了30.8%，2021年门急诊人次较2020年增长了25.9%。2021年度出院人次数、手术人次、病床使用率等指标较2020年有所提升(见表2)。
表2 2019—2021年医联体牵头单位服务量及效率指标
新冠疫情对儿童专科医院的影响颇大，主要有以下原因：一是常见的呼吸科、感染科疾病的患儿数量明显下降，这与社会人群普遍做好防护措施密不可分，呼吸道传染病的交叉感染明显减少。二是由于地区的疫情原因，加强了跨区域管控措施，人员减少了非必要流动，很多外地的常见病、多发病患儿减少了跨区域就医流动，选择了就近就医。从三、四级手术数量指标上看，2021年较2020年增长了19.0%，随着分级诊疗和医联体的实施，三甲医院承担越来越多的疑难危重、多专科会诊的疾病救治或复杂、高风险手术治疗。而多数的儿童常见病、多发病患儿，或者是上级医院诊疗后处于康复期的患儿，应该在二级医院、基层医院进行诊治。
“院府合作”模式下专科医联体实施以来，取得了一定的成效。但同时也存在以下几方面问题：儿科整体受重视程度不高；
医联体利益分配不均衡；
信息不能共享互通；
医联体考核激励不足。
3.1 儿科受重视程度不足
“金眼科、银外科、马马虎虎妇产科、千万别干小儿科”，在医学界流传着这么一句话，是调侃，同时也道出了儿科医生的辛苦与艰难[2]。很多人认为儿科医生很不好当，首先要是儿科专业的“全科医生”，其次儿科诊疗难度大，因为儿科属于“哑科”，小孩通常没有病情主诉，病情发展快，得靠医生自己去观察、判断，这对医生的医术、耐心、责任心都有很高的要求。在一些县级医院或者乡镇医院，儿童看病基本跟成年人混在一起，甚至没有儿科医生，由全科医生来接诊。一般的地级市综合医院会设置儿科，但亚专科专业化程度并不高，主要接诊儿童常见病、多发病。一旦有疑难重症患儿，还是将其转至成人科室或者直接转到外地的儿童专科医院。比如，很多医院由于没有儿童血液肿瘤专科医生，将儿童血液病收到成人科室，按成人的方案诊断和治疗，不符合儿童病患的特点，导致诊疗不规范。在一些综合医院中，儿科与成人科室相比，在绩效薪酬、人才培养、硬件设施等投入方面，差距很大，再加上政府缺少对综合性医院儿科的财政扶持，医院院长也要兼顾医院整体发展，往往无法给予儿科更多支持[3]。
3.2 医联体缺乏利益均衡机制
医联体合作过程中，基层医院服务能力提升是一个循序渐进的过程，并不能急功近利。目前全国多数医联体呈牵头医院单向帮扶，各方均获利难实现。医联体成员单位在合作协议下，南京医科大学附属儿童医院从学科建设、人才培养、医疗质量等方面进行重点帮扶，通过日常管理，向医联体成员单位下沉了很多优质医疗资源。但缺乏“反哺”机制，牵头单位的利益获得几乎没有。首先，牵头单位的外派专家可以获得有限的经济补偿，但也是与在本院付出相同的工作量而获得的报酬是不可比的。他们外派期间本院的工作由本院的同事承担，从另一方面进一步增加了医联体实施难度。其次，一些医联体成员单位与牵头单位距离遥远，急救转运资源的缺乏，为危重和疑难杂症的患儿向上转诊增加了难度。最后，医联体成员单位挂牌之后，在扩大品牌影响力方面，医联体牵头单位并未因此得到实际经济效益，没有衡量的标准，也缺乏可靠的判断依据。迄今为止，医联体合作协议中并未制定明确的利益分配机制，也是专科医联体长效运行的不利因素之一。
3.3 信息互联互通不畅
医联体牵头单位作为一家三级甲等综合专科医院，是江苏省首批通过互联互通标准化成熟度测评五级乙等的医院，信息化程度比较高，与二级医院，特别是基层医院的信息设备存在差异。目前医联体牵头单位和成员单位之间的联系方式主要是微信或者电话联系，通过微信或者邮件进行患者检查报告、影像资料、健康信息等进行共享，信息保存时长和传输效率得不到保障，并且存在患者个人隐私泄露的重大风险。医联体内，患者在任一医院的就诊信息未能在医联体内互联互通，医联体成员单位之间的信息化程度也不一致，网络端口也不完全统一。这种情况下，有可能造成转诊后的接诊医生对患者之前诊疗情况了解不够全面，会造成重复检查的情况，有可能造成诊疗的偏差，影响患者的下一步治疗过程和治疗效果。
3.4 医联体内部缺乏监督激励机制
在专科医联体协议及实施过程中，并未建立医联体考核激励机制，也是专科医联体的长效运行不利因素之一。虽然对外派人员制定了签到考勤制度，专家劳务费严格根据考勤表进行发放，但对外派人员的工作量和医联体成员单位的帮扶成效并没有考核机制，“院府合作”中县级政府对医联体牵头单位没有监督考核的权力，奖惩措施很难严格实施，从而不能确保医联体建立初始的目标能够保质保量完成。其次，发展医联体作为国家医改中实施分级诊疗的主要抓手之一，在推行过程中势必受到国家政府财政资金的支持和相关政策的影响。但目前存在的补偿机制仍然存在不足之处，在考虑牵头医院参与医联体成本补偿的情况下，仅仅考虑到外派人员的人力成本，而往往忽略了牵头医院所付出的机会成本和人力资源重新配置成本[4]。而医联体成员医院在短时期内，很难获得经济利益提升，又难以获得足够的财政资金情况下，仍要向牵头医院支付一定的费用，会加重科室或医院的经济负担，消磨了各方参与医联体积极性，从而导致医联体流于形式。
4.1 落实主体责任，建立分工协作机制
“院府合作”模式下，医联体各参与方要明确各方定位并充分发挥政府部门作用。政府相关部门在规划和布局医联体过程中起引领作用，前期一定要做好市场调研、因地制宜，在此基础上充分了解医联体实际情况，满足当地民生所需，避免出现“跑马圈地”“拉郎配”“出工不出力”等现象，进一步制定完善医联体配套政策，作为一个整体进行资源的双向流动和互补融合。第一，要进一步明确合作双方的责权利关系，制定合理的利益分配机制，严格执行合同内容，提高医联体内的联动效率，促使医联体牵头医院愿意下沉优质医疗资源和下转患者；
第二，要通过医联体牵头医院下沉优质的医疗资源和推广规范化的医疗服务，使医联体成员医院逐步达到与牵头医院医疗质量同质化水准；
第三，医联体牵头医院和成员医院都应该设置医联体管理部门，统筹管理医联体的规划布局、实施措施、资金管理、考核绩效、人力资源安排等工作，提升管理效率，贯彻落实医联体参与主体的运营责任，夯实医联体成员协同发展的运行基础。
4.2 政府增加投入，重视儿童健康事业发展
政府部门作为公立医疗机构的持有者和建设者，有责任和义务去推进医院发展。通过医联体建设下沉大医院优质医疗资源，提升各级各类医疗机构的服务水平，使当地的患儿都能享受到同质化的健康服务。首先，政府主管部门应对开设儿科的医院进行政策扶持倾斜，补偿的费用一方面用于儿科基础设施建设，另一方面用于儿科医务人员的发展，不仅包括现有儿科医务人员的提升，还应该积极推动开设本科儿科学专业，扩大儿科研究生培养规模，促进招生学校和招生数量逐年增加，以稳定儿科学科队伍和人才贮备积累。其次，充分考虑儿科医务人员风险高、责任大、工作负荷重等特点，合理确定儿科医务人员薪酬待遇，合理提高儿科医疗服务价格。例如，江苏省于2019年12月25日调整、完善儿童专科部分医疗服务项目价格，儿科副主任医师门诊诊查费调整为32元，主任医师门诊诊查费调整为45元。较之前提升了10元[5]。最后，应认识到儿童不是成人简单的“缩小版”，医生在对患儿治疗时，对药品的要求更高。政府应该加快建立医联体内药品合理调拨机制，并指导基层合理用药，从而保障儿童用药安全。
4.3 实现信息互联互通，建立医联体信息共享平台
专科医联体是属于松散型医联体，人财物独立运行，在当前优质医疗资源紧缺的环境下，如何使医联体牵头单位与成员单位合作更加密切，建立医联体信息共享平台是实现高效运作的关键举措。首先要将医联体内各单位的电子病历、健康档案等各类资料信息实现互联互通，使预约诊疗、双向转诊和远程会诊等服务更加高效，方便其他医疗的医生查看患者之前就诊信息更加快捷、准确、真实，方便医联体区域内患者看病就医。其次，基层医院的科研需求很大，通过医联体信息平台收集海量的数据，一定程度上为加快临床研究提供大量的样本。同时，通过多中心的样本研究，满足了基层医院的需求，增加了双方合作的内容和深度，使医联体得到可持续发展。最后，医联体信息共享平台的建设使用过程中，如何保证信息安全、保护患者隐私是值得关注的问题[6]。同时需要探索制定出台远程医疗的收费标准，及时将远程医疗纳入医保报销范畴，为远程医疗服务的健康可持续发展提供可能性。
4.4 强化制度约束，完善医联体考核激励机制
由于专科医联体跨区域进行合作，仅靠医院自身难以实现真正的约束监督。所以必须发挥政府的监督者作用，在“院府合作”协议中建立统一的管理、监督、考核、激励机制，实现医联体的长久高效运行。首先，建立健全“院府合作”模式下专科医联体相协调适应的绩效考核评价机制，从多维度、多级别、多层次进行考核，重点包括专科技术辐射能力、基层医务人员培养、科研成果等情况，而不是以往只考核业务量的单一方式[7]。其次，将医联体牵头单位的医疗资源下沉情况、疑难危重诊疗量占比、医联体成员单位新技术新项目开展情况、地区居民健康水平提升情况、患者及医务人员满意度等指标统一纳入考核指标体系，切实引导医联体牵头单位积极主动参与专科医联体实施。最后，将绩效考核结果作为单位出国学习、人事任免、岗位竞聘、评优评先等评比的重要依据之一，并与参与医联体的各级医院人员的经济利益直接挂钩。
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