冯蕴
(南通市第一人民医院组织人事处，江苏省南通市 226001)
“十四五”规划提出应进一步加强公立医院建设，加快建立现代医院管理制度发展，深入推进编制管理改革工作[1]。为响应党和国家的号召，公立医院应不断提高政治站位，从研究国家最高政策指示，明确公立医院改革目标与要求，到了解主管部门及本行业发展前景，结合自身运营情况，为实现新时代公立医院各项工作目标和任务而奋斗。自2009年全面医疗改革以来，无论是多项医疗改革举措的出台[2]，还是推行“三医联动”政策，如何构建一个合理的编制杠杆体系一直是公立医院改革的难题。在日益严峻的外部环境下，公立医院的编制问题也逐渐凸显出来，公立医院不同于私立医院，编制管理是医院管理的重要指标之一。从规模扩张模式转变为节约成本模式[3]，从“粗放式管理”转变为“精细化管理”，医院改革不断升级，而编制政策的调整无疑成为医院精细化管理的重要目标。
编制制度作为时代的产物，肩负着重要历史使命，主要用于限制事业单位人员份额，避免机构盲目扩张，开源节流并提高经费使用效率，不断创新发展，便于形成医院垂直型领导模式。
面对新时期医疗体制改革发展趋势，公立医院编制政策无疑是医院全面管理及业务决策的风向标。20世纪50年代，我国公立医院编制制度开始推行，共经历4个阶段性变革，分别为计划经济时期(1949—1978年)、社会主义现代化建设初期(1979—1996年)、卫生改革与发展初期(1997—2008年)、全面深化改革时期(2009年至今),见表1。在全国各地积极探索的基础上，在维护医疗资源平衡、均等发展的基础上，公立医院的数量实现了从“少”到“多”的转型变化，编制政策也在不断更迭，医院从始终秉持“编制统一”的原则到逐步赋予医院一定的用人自主权，再到创新公立医院机构编制管理方式，试点推行编制备案制，几经政策变迁，发展至今。
公立医院发展目标从政府治理转向法人化治理建设、编制利用方式由行政化转向市场化、员工待遇及效益由“差别分配”转向“同工同酬”。现有研究大多是根据政策文本方式对政策变迁阶段和变化特征进行分析归纳[4]。但以多源流理论模型为政策分析模型，对公立医院编制政策进行原因解读的研究较少。目前大多数研究将编制政策转型原因归结为编制管理所固有的弊端，包括产权主体与责任主体的分离、医院决策能力的瓶颈、人才流动的实质性羁绊、与支付制度的分离等的改变[5]，通过对各时期编制政策演变原因的探索，发现实质是对编制发展规律以及医院发展需求认识的不断深化。中国公立医院编制政策转型并非渐进式的制度变迁，而是在医疗改革前后被频繁提出，社会各界对编制政策改革措施是否应当推行且以何种方式推行也是各执一词。
表1 我国公立医院编制政策变迁过程
近几年部分地区再次提出将逐步放宽公立医院编制名额，如分配给抗疫人员进入体制内作为政府奖励政策等，但如何去科学合理地制定编制政策和分配编制名额，依旧是没有定论。因此，深入剖析中国公立医院编制政策变迁的发生、发展原因，是促进医院编制政策转型的必备条件，也是完善中国医疗卫生行业治理体系的重要基石。
多源流理论由美国学者约翰·金顿在1984年根据科恩、马奇和奥尔森等人的有关组织行为的“垃圾桶模式”而提出，他们认为从问题源流、政策源流和政治源流三个方面综合考量，寻求公共政策与议程制定、备选方案之间的关系，理解政策演变过程，直到问题源流、政策源流和政治源流实现汇合，政策之窗将被开启，新的公共政策被提上议程，或者新的公共政策将旧的公共政策取而代之，最终推动政策发生变迁。可以看出多源流理论模型是从多方决策视角来理解政策产生过程的代表性理论，也是政策过程主流理论中最具竞争性的理论之一[6]，多源流理论框架见图1。
3.1 医院编制权限设置要求难以统一
医院等事业单位在国家去编制化的号召下，开始实行备案制人员管理，但各地区编制负责部门对于医院编制的管理权限依旧没有放开，反而更为严格，对于编制总量的设定只能是实行“退一进一”的模式，且一般对于一些特殊人群如高层次人才开放编制权限，这无疑将编制的重要性再次凸显，导致各单位内部人员仍旧努力争取入编名额，这与去编制化管理的初衷背道而驰。
图1 多源流理论框架
3.2 医院备案制人员管理的扎口部门不清晰
在实行备案制管理后，规模越大的医院，备案制人员体量越大，各类矛盾也愈发显现，最主要的是备案制人员的薪酬待遇负责部门不清晰，当前医院的备案制人员论资质、学历、工作能力等普遍高于编制内人员，但是他们的薪酬待遇与编内相差甚远，归根结底是扎口部门不清，有些人员与单位签署劳动合同，有些则是与劳务派遣单位签署协议，人员性质和待遇因此存在很大差异，最终导致人心浮动，出现工作积极性降低、离职率高等问题，人员入院后的管理工作很难开展。
3.3 医院备案制人员管理的人力成本过高
备案制人员的用工费用无财政拨款，均由用人单位承担，但随着医院规模扩大和民众医疗需求的提高，在没有编制总量和相关制度的控制下，医院招录备案制人员的数量和人力成本只增不减，医院的总体收入一度跟不上人力成本的消耗，出现入不敷出的现象，新入职的备案制人员尚处于适应阶段，无法有效减轻科室原本工作量的前提下，导致科室职工的奖励性绩效还被分摊，医院新老职工的矛盾逐渐激化。
3.4 医院备案制政策实施部门协调性不够
备案制管理在医院已经逐渐推广，但是各地区的相关负责部门如组织部、人社局、财政局、卫生和健康委员会等部门的相关机制依旧存在不公平现象，如干部任免、岗位聘用、年度考核评优等的现有政策大多还是向编制内员工倾斜，申报标准单一，将备案制人员拒之门外，长此以往，将不利于医院整体的用人规划和可持续发展。
4.1 问题源流
事业单位编制尤其是公立医院的编制与人员数量不均衡是一直以来的矛盾，早期医院规模较小、职工较少，几乎能人人均有编制，问题源流并不明显；
但自20世纪80年代开始，医务人员对待遇问题不满较多，医疗卫生机构官僚作风较重，工作效率低下等，政府从变革既有的编制制度开始进行探索。
4.1.1 与医院财政收支分配模式相互冲突。20世纪60—70年代，是公立医院几乎全员拥有编制的时期，我国结合财政补助相匹配的计算方式，按照人头配比，采用“工资统筹管理”的办法，对医院财政进行全额管理，按医院编制人数接受国家定项补助；
但是随着医院规模的不断扩大，人员数量激增，原有的编制所剩无几，只能逐渐收紧，开始实行合同制，再到现如今的备案制，由于医院对于编内人员没有人力资源的控制权，有无编制人员始终存在“同工不同酬”现象且差距较大，单位内部还常有编制内人员“吃皇粮不干事”[7]。在编人员同工但还是较编外人员有较好收入，比如公积金、职业年金、大病医保、养老保险缴费等现实因素，因此编外人员常发生工作效率低下，缺乏集体荣誉感甚至出现离职等一系列问题。
4.1.2 与医务人员工作方式相互冲突。国家卫生计生委于2014年11月颁布《推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》，自2009年以来我国开始全面推行医生多点执业的试点改革，鼓励三级综合医院医生前往二级医院或是乡镇医院进行执业，促进优质医疗资源下沉，便于医联体及分级诊疗工作的开展，但由于三级综合医院工作任务繁重，且外出执业或进修将会影响医生原本的工作量，进而影响职称晋升等个人发展，所以推行效果始终不如人意，同时医院领导层从医院整体人力资源成本出发，考虑到人员的权责归属、培养与管理成本、绩效考核等问题，多点执业的推行一直是困难不断。这从另一方面表明在巨大编制份额之下，国家承担了不尽合理的财政支出压力，导致国家缺乏为公立医院扩编的动力。而在当前社会环境下，基层医疗单位与大型综合医院均存在资源与人员不相匹配的现象，基层单位人才匮乏却存在大量空编，相反大型医院人才济济却一编难求，即使对原有编制核定政策进行“大刀阔斧”的改革和重新规划，也将面临编制名额与人才资源相互冲突的局面。
4.1.3 与医疗机构内部配套措施相互冲突。在决策层面上，同等个人条件下，编内人员无论是晋升领导职位，还是获得各类奖励如年度考核优秀等都会更容易且名额更多，有些医院甚至直接将编外人员排除在外；
同时，对于编内人员的处罚会更难，在资源及各类政策制约的前提下，医院很难全面实施全员聘用制，且无法因各类原因如员工表现不好而解聘编内职工，单位处于相对被动的状态;其次，编外人员多为后期进入医院年资较浅的人员，科室中的苦活累活出力居多，但是绩效考评、职称晋升时却处处受限，难免形成负面情绪。自2016年医疗卫生机构改革以来，在社会各类卫生事件引导下，不断增加的患者需求量和医疗卫生需求以及考核机制等问题，医院的不断扩建、储备职工、引进高层次人才等用人需求，与医院可用编制矛盾不断涌现，所在地区经济效益越高、医院级别越高、规模越大，问题源流愈发明显。
4.2 政治源流
政治源流主要是国家、政府或利益相关部门，为保证和适应医疗卫生事业发展大环境所作出的阶段性决策所带来问题，一般表现为党和政府执政理念的调整，主管部门权力的变更调整、利益集团的推动等因素的共同作用下，合力推动政策的产生和发展。
4.2.1 管理理念的调整。党和政府的管理理念决定公立医院编制管理制度变迁的趋势。从最初实行全员编制政策，到逐渐取消编制并试点推行合同制管理，现如今推行备案制管理模式，均是严格遵循国家卫生方针政策而做出的调整决定。为响应国家在2011年颁布的《关于创新事业单位机构编制管理的意见》的文件精神，公立医院作为公益二类事业单位[8]，成为第一批备案制管理试点机构，在确保原有编制制度科学合理的前提下，逐步实行编制备案制，建立人员信息库并及时汇报至上级编制管理办公室进行规范的备案程序”，编制备案制改革首次被提出。
4.2.2 主管部门权力的变更。公立医院作为事业单位，其高层领导的挂职任命、各类人才招聘等权力由当地人力资源社会保障部门、组织部及卫生健康委员会监督管理；
医院各类政策规划及资源配置由发展改革部门和卫生健康委员统筹安排；
编制管理办公室负责公立医院人员的编制人员和备案制人员管理工作，制定薪酬评估方案；
财政部门统筹专项资金补助，对公立医院编制改革后的运行发展兜底；
但政府作为产权主体，虽逐渐放权给各公立医院，却唯独编制管理权限仍没有下放[9]，政府通过对编制的管理，进而对医院的各项职权如职称聘用、绩效考评等开展逐级审批，医院在承担作为医疗主体责任的同时，还需增加额外工作负担，但人员配置实权却由政府掌握，呈现出产权与责任“两张皮”的现状，间接导致医院与政府之间产生冲突和矛盾。
4.2.3 相关利益集团的推动。编制政策的变革无疑是公立医院及相关利益集团进行各项决议的风向标，如果适当放宽单位编制管理的权限，对于编制人员的招录与管理，各类医学院校将可以随时与各大公立医院直接对接，建立良好的高层次人才输送通道以及后续人才培养平台，按照相应岗位设置进行专业型人才的配备，各家单位也可进行公平的“人才争夺战”，吸引人才集聚；
对于编外人员的管理，也将起到相应的约束作用，使他们始终保持忧患意识，提高工作积极性和效率；
此外私立医院等其他卫生机构也是编制改革的受益者，备案制人员始终是无编制的，相较于在大型医院做备案制，有些人宁可去私立医院、基层卫生机构等，间接为这些单位的招聘提供便利，推动卫生资源的合理分配和流动。
4.3 政策源流
政策源流为政策行动者提供了展示政策建议与备选方案的舞台，政府官员、专家学者积极地展开意见讨论，力图说服对方，并将自己的政策建议转化为政策方案[10]。可以从以下3个部分来阐述公立医院编制改革政策调整过程。
4.3.1 逐步提高编制分配标准的科学性和合理性。引导和推动编制制度的变革，卫生部和人事部于2007年联合发布《关于卫生事业单位岗位设置管理的指导意见》[11]，改革现行科室和个人核算方式,加强医疗机构内部专业化，完善薪酬管理和绩效考评制度。2020年 9月 11日印发的 《“十三五”发展规划总结评估暨“十四五”发展规划编制工作方案》，明确医院编制规划工作的组织管理架构、工作职责及分工[12]，以院长牵头、全体院领导为成员的管理体制，成立了以总会计师牵头的医院规划编制管理办公室，细化工作内容，聘请了国内外管理专家等进行战略规划咨询。
4.3.2 全面提升对编制政策发展模式的认知。由于编制制度的发生、发展所涉及的利益者众多[13]，主要包括政策主体、政策客体及政策目标。政策主体主要是政府部门，负责搜集信息及民意后进行政策制定和调整，是政策的主要实施者；
政策客体是公立医院和个人，是直接享受改革红利的对象，是政策受益者也是拥护者；
政策目标是编制政策的改革意向，是综合考量社会各界对于编制管理方式变革的见解和认知，再进行信息综合后的结果。这些内容对于编制政策变迁过程缺一不可，是改革道路中的重重关卡，需要逐一面对和克服。
4.3.3 着力推动编制政策配套措施改革进程。薪酬绩效管理是公立医院编制管理中的重要一环。医院应首先按照医务人员工作特征，建立绩效薪酬机制，适当放宽原有分配限制，实行“按劳分配”，向年轻医生适当倾斜，不断完善公立医院人事编制改革的相关配套措施，为备案制人员的职称晋升提供合理渠道，提高政策的可接受度[14]。为实现备案制与编制内人员的同工同酬，有效落实编制改革政策，要从岗位设置、福利保障、薪酬规划等多方面的措施着手，全面推进编制制度的改革配套措施。
4.4 政策之窗的开启
三大源流汇聚后开启政策之窗，议程被提出，政策改革随之实现。在确保制定和完善相关编制标准和总量前提下，逐步推进机构编制备案制改革，对事业单位机构编制实行全面分类管理，党中央于2014年出台《关于印发创新事业单位机构编制管理方式意见的通知》中正式提出对公立医院等事业单位进行首批试点[15]，在保留其原有事业单位性质不变的前提下，实行部分人员备案制管理模式，又一次开启公立医院编制制度改革之窗，编制制度变迁一触即发。
4.5 政策结果
本文通过对新中国成立 70 余年来的公立医院编制政策进行全方位认知，将西方经典的多源流理论模型与中国公共政策变迁过程相融合，并依据中国实际国情及医疗机构发展趋势，系统分析公立医院编制政策的内在机理及变迁特征，对多源流理论模型中的制度性结构因素进行修正(见图2)。修正后将具有更强的贴合度和解释力，同时提高此框架在中国医疗卫生场域中的实用性。
图2 修正后的多源流理论框架
公立医院作为建设“健康中国”的关键力量，承担着全国医疗机构中约三分之二的门诊和住院医疗服务。2022年是“十四五”规划开局第二年，不断完善我国医疗服务体系构建，推进医院编制工作开展是一项复杂且系统的工程[16]。通过对具体的政策过程因素的分析，研究认为实现科学有效的公立医院编制政策决策，可以从以下四方面进行完善和强化。
5.1 促进医院管理去行政化，推动编制改革进程
医院行政化和市场化的博弈是医疗卫生体制改革的主要矛盾，也是备案制管理的症结所在。医院备案制管理问题频出的根本原因在于医院的非公非私的特殊性质，医院作为差额拨款、自负盈亏的事业单位，编制的存在具有一定的行政意义，所以需要尽快推动医院去行政化，将编制管理变为简单的医院人力资源配置管理，剔除由编制带来的额外利益，沿着医疗市场化发展的方向，以编制变迁为契机，推进医院现有的管理体制的根本变革。
5.2 完善备案制管理程序，减少编制改革阻碍
首先，进一步明确备案制的定义和完善备案制程序是医院备案制管理的前提条件。备案制管理是医院编制从有到无的过渡阶段，也是医院发展过程中的必然过程，这不会是一个长久的状态。其次，在我国以公立医院为主，多种形式的私立医院共存的医疗环境下，保证备案制模式可以继续推行下去，必须坚持现有的管理原则，不断完善人员的备案程序，对于单位自主招聘的人员实行和编制内人员“同工同酬、扎口部门统一”的管理模式，推行医院全员聘用制度，对编内和备案制人员一视同仁，鼓励全院人员凭实力竞聘岗位，按照岗位给予相应待遇，消除编制身份带来的待遇差别。
5.3 科学制定人员定额标准，提高编制改革效率
定员定岗定编工作是科学规划人力资源配置，实现医院精细化管理的根本保证。在当前财政压力巨大的情况下，医院应该在编制总量既定的情况下，改变一贯按照“人头”进行工资测算的方式，综合考量医院的床位数、专业技术人员全年门急诊工作量等指标，制定出与岗位、编制相匹配的人员配备方案，坚持“政府监管+用人单位自主用工”的原则，坚持以奖励性绩效为核心的收入机制，完善对医院员工的全方位考核体系，实现奖罚分明、能上能下的医院管理制度，激发员工工作热情。
5.4 加强部门间协调合作，确保编制改革顺利开展
编制管理向来不是一个部门可以负责的工作，需要当地政府及相关部门如编制管理办公室、卫生健康委员会、财政局等的通力合作，一般由编制管理办公室牵头，卫生健康委员会等部门协助，结合各家医院具体的规模、实际使用床位数等指标，对于医院实有的编制数、空编数进行机构备案，组织专门工作小组，采用“实地考察、分级分类”模式，推进改革进程，坚持统一公开、岗位需要、规模适度的原则，统筹安排编制，实现动态管理。
综上所述,在诸多力量共同作用下,公立医院编制政策的变迁短时间内难以彻底根除编制使用“后遗症”。在新时代医疗体制改革背景和“健康中国战略”的召唤下,只有通过编制政策的不断修正和调整,合理配置医疗卫生资源,才能推动公立医院编制制度的良性发展，促进人才队伍的蓬勃成长。只有在政策执行主体、目标群体、社会大众共同努力下[17]，公立医院编制政策变迁才能进一步深化和推进。
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