杨秋碧，栾春艳，周晓鸿，田宗梅，王文芳
（昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650101）
患者男，54 岁，农民。因“双下肢红斑、结节、溃疡4 月余”就诊。患者4 月前无明显诱因双下肢出现散在红斑、结节，皮疹处伴疼痛，自行外搽激素及抗生素药膏，效果不佳，皮疹逐渐加重，红斑、结节处逐渐破溃形成溃疡，病程中间断出现低热、咳嗽、咳痰。既往支气管哮喘病史，近十余年反复肌注地塞米松针。
体格检查：体温：36.5℃，心率：96 次/min，血压：106/78mmHg，呼吸：23 次/min，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。双下肢可见多发的暗红斑、丘疹、结节、溃疡（图1、图2），部分结节处触及有波动感，压痛明显。实验室检查：胸部CT：左肺见肺大疱；
右肺上叶及双肺下叶斑片影，考虑炎症；
右肺多发钙化灶；
双侧胸膜增厚。双下肢动静脉超声：双侧股总动脉多发粥样斑块形成，双下肢受检静脉未见明显血栓形成声像。
图1、图2 双下肢可见多发的暗红斑、结节、溃疡
实验室检查：皮损组织病理：棘层轻度增生，真皮内可见大量以中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞为主的炎细胞浸润，局部可见多核巨细胞散在浸润（图3、图4）。局部波动结节处消毒，无菌操作抽取脓液，涂片后分别行革兰染色阳性（图6），弱抗酸染色（改良抗酸染色，1%硫酸水溶液）阳性（图7），可见丝状、分枝状杆菌。同时脓液行微生物培养，接种于血培养基平板上，经35℃培养168h 后，血平板上可见白色、干燥、凸起、颗粒状、不溶血菌落（图5）。结合脓液特殊染色及微生物培养生长特性，初步鉴定为奴卡菌属。
图3、图4 真皮内可见大量中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞浸润，还可见多核巨细胞（HE×200）
图5 血平板上可见白色、干燥、凸起、颗粒状、不溶血菌落；
图6 革兰染色阳性（×200）；
图7 弱抗酸染色阳性（×200）
治疗：住院期间给予皮疹处外搽夫西地酸乳膏，静脉输注“青霉素钠注射液800 万U/次，Q12h”，联合口服“复方磺胺甲恶唑片，15mg/kg/d 分2 次口服”，共住院12 天。出院后减量为10mg/kg/d 分2次维持口服6 个月。
奴卡菌病是一种慢性化脓性疾病，属于裂殖菌纲、放线菌目、放线菌科。本菌可自土壤中分出，经皮肤和呼吸道感染，然后直接向周围组织蔓延［1］。发病人群以中年患者为多，男性多于女性，多发生于免疫力低下者，如艾滋病患者、恶性肿瘤患者、肾脏损害者、糖尿病患者、风湿性疾病患者及长期应用皮质类固醇和免疫抑制剂治疗者［5，8］。皮肤感染者主要临床表现为皮下蜂窝组织炎，成人多见于下肢，儿童多见于面部。皮肤表面红肿，破溃后可形成深部溃疡［2-4］。
奴卡菌病的诊断主要依据病原学检查，细菌培养有奴卡菌生长即可确诊，其菌落呈干燥的白色或橘黄色雪花状，革兰染色及弱抗酸染色阳性，菌丝纤细有分枝。本例患者依据微生物检验（涂片、染色和培养菌落）和病理学检查结果进行诊断［7，9］。
奴卡菌生长缓慢，在沙氏培养基需5—7d 甚至更长的时间，在血平板培养基上3—4d 可形成菌落［7］。临床上怀疑奴卡菌感染时，需与检验科沟通，延长培养时间。我国引起感染常见的奴卡菌为星形奴卡菌和巴西奴卡菌，奴卡菌的种类可通过生化反应与PCR 直接测序方法进行鉴定［6］，由于本院的检测手段有限，未鉴定到具体菌种。
磺胺类药物是目前治疗奴卡氏菌病的一线治疗药物，阿米卡星、碳青霉烯类、三代头孢类药物可作为重度感染患者、对磺胺或过敏及或免疫力极其低下患者的替代治疗药物［10］。本例患者复方磺胺甲恶唑片治疗有效，出院后半年内每月电话随访患者，皮疹消退并无复发。
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