倪杰文，郭洋，赵子健，马玉琴
全科医师是综合程度较高的医学人才。其在基层主要提供预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务［1］。住院医师规范化培训（简称规培）是培养合格临床医师的必经途径，是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措［2］。海军于2019年开始组织对所属各单位军医进行全科规培并制订实施细则，但该实施细则以上海市细则为参考，存在培训内容设置与军队实际卫生服务需求匹配度不高、缺乏军事医学实践内容等问题，需进一步完善。本研究针对海军卫生服务特点和需求，调查参加海军全科规培的医师对培训内容及其时长的意见，为完善适用于海军的全科规培实施细则提供理论参考。
1.1 研究对象
采取整群抽样，选取2019年首批参加海军全科规培的92名医师作为研究对象。共发放调查问卷92份，回收88份，其中有效问卷83份，回收有效率为90.22%。经信效度检验，该问卷Cronbach α系数为0.752，KMO值为0.679，Bartlett球形度检验显著性为0，表明问卷总体信效度较好。
83名医师中，男性80人（96.39%），女性3人（3.61%），年龄（29.73 ± 2.75）岁。教育背景：83人均为本科学历，其中全日制82人，其他学制1人；
毕业于地方综合性大学医学院的13人（15.66%），地方医学院校8人（9.64%），军队医学院校62人（74.70%）。参加规培前工作背景：队属医院4人（4.82%）,基层医疗卫生机构73人（87.95%），其他6人（7.23%）；
规培前工作年限1年及以下的10人（12.05%）、1（不含）～3年32人（38.55%）、3（不含）～5年23人（27.71%）、5（不含）～10年15人（18.07%）、10年以上3人（3.61%）。83人均通过国家执业医师考试。
1.2 研究方法
本研究采用问卷调查法。通过对医院管理领域专家、某军医大学教务处规培分管人员和承训医院的规培管理人员进行访谈，设计编制《海军全科住院医师规范化培训内容设置调查问卷》。问卷主要分为2个部分，共计37个条目。第1部分为个人基本情况，第2部分为对培训内容及其时长进行调查，被调查者通过参考国家、上海市和海军当前全科规培科室（内容）及其时长设置情况，结合个人规培的主观感受及需求，在保证通过国家或上海市结业综合考核的前提下，选择认为合适的科室（内容）及其时长。采用自填法，将问卷集中发放给2所承训医院的规培管理人员，告知其填写方法和相关注意事项，并由其组织参加海军首批全科规培的医师进行填写。问卷调查时间为2021年2月2-7日。
1.3 统计学处理
所有数据采用EpiData 3.1中文版软件进行录入，采用双录检验以保证问卷录入质量。采用SPSS 26软件对所得数据进行统计分析。问卷中各选项选择人数等计数资料采用百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；
时长的具体调整意见等非正态分布的计量资料，采用中位数表示，组间比较采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 全科规培必修临床科室设置分析
2.1.1 现有临床科室设置分析 将问题回答中具体时长意见与海军现有标准比较，归纳为“期望减少”“期望不变”和“期望增加”3个类别，见表1。大多数被调查者认为需要增加内科和急诊科的培训时长，分别占被调查者的71.08%（59/83）和68.67%（57/83），且大多数被调查者认为不需要调整其他科室培训时长。另有超过1/3的被调查者认为需要减少外科、麻醉科的培训时长，分别占被调查者的38.55%（32/83）、33.73%（28/83）。在具体培训时长调整意见上，内科的调整意见中位数为12个月，比海军目前培训时长增加1个月，与国家及上海市培训时长标准持平；
急诊科的调整意见中位数为3个月，比海军目前培训时长增加1个月，介于国家及上海市培训时长标准之间；
其余科室的调整意见中位数相较于海军目前培训时长无变化。见表2。
表1 现有必修临床科室时长变化意见情况（n=83）
表2 现有必修临床科室时长调整意见与现有标准比较（月）
2.1.2 拟开展培训的必修临床科室设置分析 经专家访谈，选取部队需求较高的口腔科、感染控制科和中医科进行调查，为是否设置为海军全科规培必修临床科室提供参考依据，但国家及上海市皆未将该3个科室列入全科规培的必修科室。由表3可知，分别有71.08%（59/83）和65.06%（54/83）的被调查者期望增设口腔科和中医科为规培必修科室，占被调查者的大部分；
对于感染控制科，期望保持现状不变和期望增设为必修科室的比例接近，分别为45.78%（38/83）和51.81%（43/83）。
表3 拟开展培训的必修临床科室调查情况（n=83）
2.2 社区（基层）实践设置分析
海军全科规培对象大多数是已分配至各单位工作的军医，从其毕业分配至参加规培已经过至少8个月的岗位工作。目前海军将全科规培参训医师在各单位的岗位工作视为已参加社区（基层）实践，而不再单独列为必修内容。对此有26名（31.33%）被调查者认为该形式非常符合或符合全科规培对于提升临床实践能力的需求，有14名（16.87%）被调查者认为学到非常多或较多的临床实践知识与技能，有21名（25.30%）被调查者认为该形式非常合理或合理，有68名（81.93%）被调查者认为非常有必要或有必要将社区（基层）实践列为必修内容，以上经Kruskal-WallisH检验，规培前不同工作年限的被调查者之间差异无统计学意义（P＞0.05）。具体调整意见的中位数为3个月。对于社区（基层）实践开展方式（多选），选择最多的3个项目为“社区全科门诊”“社区/基层部队健康教育”“军队医院军人门诊”，分别占认为有必要或非常有必要开展社区（基层）实践的被调查者的92.65%（63人）、64.71%（44人）、52.94%（36人）。
2.3 选修科室设置分析
国家全科规培选修科室时长为0.5个月，可根据实际需要安排相应的科室；
上海市为1个月，可选影像科、中医科，或自选其他科室，每个科室选修时长不低于0.5个月，最长1个月；
海军目前为1个月，可选修社区（基层）实践。将问题回答中具体选修科室时长与海军目前时长比较，被调查者中有3人（3.61%）认为需要减少时长，有64人（77.11%）认为不需要调整，有14人（16.87%）认为需要增加时长，2人（2.41%）未应答。调整意见中位数为1个月，与目前选修时长一致。对于具体选修科室（被调查者自行填写），由于不同的医院学科设置和被调查者需求不同等原因，意见较分散，经归纳主要为烧伤科、骨科、检验科、超声诊断科；
此外，前文必修临床科室中暂未设置的中医科、口腔科以及社区（基层）实践也有较多被调查者将其列为需要选修的科室。
2.4 海军军事医学课程设置分析
由于军医所承担的保障任务面向战场、面向部队，与地方医师存在区别，具有特殊性。海军军事医学相关知识与能力是海军军医必备的基本素质之一，因此，需将海军军事医学课程设置纳入本研究中。
2.4.1 海军军事医学理论课程设置分析 目前海军全科规培设置了47个学时军事医学理论课程。将其与问题回答中具体学时意见相比较，有18名（21.69%）被调查者认为需要减少学时，42名（50.60%）被调查者认为不需要进行调整，23名（27.71%）被调查者认为需要增加学时，调整意见中位数为47个学时，与目前学时一致。其中地方毕业生（含地方综合性大学医学院及地方医学院校）21人中，分别有9人（42.86%）、6人（28.57%）和6人（28.57%）认为需要减少学时、不需要进行调整和需要增加学时；
军队医学院校毕业生62人中，分别有9人（14.52%）、36人（58.06%）和17人（27.42%）认为需要减少学时、不需要进行调整和需要增加学时，差异具有统计学意义（P=0.014＜0.05）。见表4。地方毕业生倾向于减少军事医学理论学时，而军队医学院校毕业生倾向于不进行学时调整。对于军事医学理论课程具体培训内容（多选），选择最多的5项分别是训练伤防治基础知识（69人，83.13%）、部队卫生防疫相关知识（66人，79.52%）、海军特种损伤防治基础知识（55人，66.27%）、海军官兵自救互救技术规范（55人，66.27%）、海军卫生勤务学基本理论（54人，65.06%）。
表4 不同类别院校毕业生军事医学理论课程调整意见情况［例（%），n=83］
2.4.2 海军军事医学实践课程设置分析 目前海军全科规培未设置军事医学实践课程。对此，有37.35%（31人）的被调查者认为不需要增设，62.65%（52人）的被调查者认为需要增设，调整意见中位数为1周。其中地方毕业生21人中，分别有7人（33.33%）、14人（66.67%）认为不需要增设、需要增设，军队医学院校毕业生62人中，分别有24人（38.71%）、38人（61.29%）认为不需要增设、需要增设，差异无统计学意义（P=0.660＞0.05）。见表5。在认为需要增设军事医学实践课程的52名被调查者中，对于培训的具体内容（多选）选择最多的3项为战伤救治技术（41人，78.85%）、海军各类救护所展开与撤收（34人，65.38%）和训练伤防治技术实践（33人，63.46%），对于实践课程开展的形式（多选）选择最多的3项为单项技能操作演练（42人，80.77%）、课程随堂实践（35人，67.31%）和设置情况想定的综合演练（26人，50.00%）。
表5 不同类别院校毕业生军事医学实践课程调整意见情况［例（%），（n=83）］
2.4.3 访谈结果分析 对海军全科规培医师进行非结构式访谈，收集其对海军全科规培内容及相关设置的其他意见与建议。相关意见建议主要集中于：（1）进一步加强临床实践能力培训，可采取缩短各培训科室病房培训时长并相应增加门诊培训时长；
（2）完善考核结业标准，应结合军队实际，对必备技能和重点理论进行考核，建议在参考地方考核结业标准的基础上，修订出台全军或海军相关标准；
（3）规培结业后临床能力维持问题，应建立针对性的医学继续教育、进修等制度，或对需进一步提升专科临床能力的医师开展专科医师规范化培训；
（4）除海军已开设的全科、外科、内科住院医师规培外，还可开设急诊科（急救）、皮肤科和康复医学科住院医师规培；
（5）明确相关配套政策，包括干部和学员的身份认定、岗位津贴等薪资待遇、结业后岗位选调流动、同等学力申请研究生学位、职称晋升与规培经历挂钩等问题。
3.1 调整必修临床科室培训时长，满足军队需求和实际
本次研究中被调查者对各临床科室培训时长的调整意见，反映出其对诊疗知识与能力的需求与近年来对海军各部队的卫生服务需求调查结果基本一致［5-10］。（1）海军部队官兵主要为青壮年人群，其常见疾病中如上呼吸道感染、急慢性腹泻、消化性溃疡等很多属于内科学范畴。因此，军医对提高内科疾病诊疗的知识与能力需求较高；
由于海军部队官兵担负各种作战训练、非战争军事行动及其他训练任务，外伤等各种急性损伤发生率较高，军医对急诊急救诊疗知识与能力需求也较高。根据研究结果，建议增加内科培训时长至12个月，增加急诊科培训时长至3个月。（2）由于基层医疗条件的限制及大多官兵想接受更高一级的医疗机构诊治，基层较少开展外科手术操作，因此有超过1/3被调查者对外科和麻醉科知识与能力需求较低，可减少培训时长。建议对外科和麻醉科的培训内容进行适当调整，聚焦基础理论与操作，或适当减少培训时长。（3）建议增设口腔科和中医科为必修临床科室，口腔科培训内容主要为常见口腔疾病的防治，中医科培训内容主要为康复理疗、推拿、针灸等。（4）由于疫情等原因，传染病防控和医疗卫生机构院内感染防控受到重视，有半数被调查者期望增设感染控制科为必修科室，以提高军队医疗卫生机构特别是基层部队医疗卫生机构的传染病和院内感染防控能力。因此，可视情增设感染控制科为必修科室。（5）基层医疗机构军医接诊官兵主要以门急诊和巡诊方式为主，因此其接诊时与病患沟通能力十分重要，建议在各科培训中减少病房培训时长，增加门诊培训时长，使规培医师在门诊多接触不同类型、不同性格的病患，提高门诊实践能力和首诊能力。
3.2 设置社区（基层）实践内容，提高为军全科服务能力
社区（基层）实践是医师通过在基层医疗卫生服务机构和专业公共卫生机构直接参加全科医疗实践、居民健康管理和公共卫生实践，树立以人为中心、家庭为单位、社区为基础的观念，培养为个体与群体提供连续性、综合性、协调性、人性化服务的能力，培养基层医疗卫生服务综合管理和团队合作能力，培养结合实际工作发现问题、解决问题，开展科研教学工作能力的规培实践活动［3］。对于海军军医而言，社区（基层）实践要树立以官兵为中心、以连队（部门）为单位、以营区（舰艇）为基础的观念，具有为官兵提供全科医疗、慢性病管理、传染病管理、计划免疫、健康教育、健康管理等能力。建议以3个月为参考设置社区（基层）实践活动，去除国家和上海市培训细则中与海军关系不密切的老年护理、家庭病床、妇幼保健、儿童保健等内容，聚焦海军官兵的特殊性，可通过参与社区全科门诊、社区/基层部队健康教育、军队医院军人门诊等形式进行培训。由于社区全科门诊和军队医院军人门诊服务对象和常见疾病谱不同，应避免采用军队医院军人门诊替代社区全科门诊。
3.3 增加选修科室，供有实际需求的医师选择
由于海军不同部队之间的卫生服务需求存在一些区别，如陆战队等对骨科需求较高而航空兵等对烧伤科需求较高，因此，可开设一些选修科室供参训医师根据单位实际需求或个人专业发展规划而进行选修。建议增加烧伤科、骨科、检验科、超声诊断科为选修科室。必修科室中建议开设的中医科、口腔科和社区（基层）实践也可以同时设置在选修科室中，供需要进一步学习提高的医师进行选修。
3.4 调整海军军事医学课程，更贴合实战要求
调查中发现，地方毕业生相较于军队医学院校毕业生更倾向于减少海军军事医学理论课程学时，可能是因为地方毕业生在院校学习阶段未经过系统的军事医学课程学习，且在部队工作岗位中主要以实践工作为主，对军事医学理论的重要性认识不足。对此，应加大宣传教育力度，除集中组织海军军事医学理论课程培训外，还可以将理论结合进临床科室的培训中。在保持现有培训时长的基础上，培训内容重点应涉及训练伤防治基础知识、部队卫生防疫相关知识、海军特种损伤防治基础知识、海军官兵自救互救技术规范、海军卫生勤务学基本理论等。建议增设海军军事医学实践课程，以提高军事医学的实操能力。参考时长为1周，培训内容主要包括战伤救治技术、海军各类救护所展开与撤收、训练伤防治技术实践，可通过理论教学后的课程随堂实践、单项技能操作训练、设置情况想定的综合演练等形式开展。
3.5 完善配套保障政策，保证规培效果达成
中央军委有关部门颁布的全军住院医师规范化培训相关规定中［11］，对部分政策如以同等学力申请硕士学位、规培专业作出了相应规定。（1）建议进一步细化完善相关配套政策，制订与之衔接的医学继续教育及进修制度，使规培结业的军医在长期的基层卫生工作中不断更新知识技能，维持良好的临床能力。（2）建议明确规培医师干部的身份定位，与医院同岗位医师计发同等的岗位津贴，规培结业后优先进行岗位选调流动和职称晋升，以调动广大军医参与规培的积极性。
海军全科规培是提升海军军医特别是基层医疗卫生机构军医临床能力的重要手段，对提高保障打赢能力，全面建成世界一流海军具有举足轻重的作用。调整完善海军全科规培相关内容，使其更符合海军部队实际需求，使培训更有效、更具有针对性［12-15］。
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