潘红英 王佳楠
护理工作作为我国医疗卫生事业的重要组成部分，受到党和政府的高度重视，中国共产党第十八次全国代表大会（党的十八大）以来，促进护理发展的政策相继出台，为护理事业指明了方向。自2015年十二届全国人大三次会议上首次提出“互联网+”行动计划以来，护理信息化建设逐步推进。《全国护理事业发展规划（2021—2025年）》[1]将借助信息技术加强护理信息化建设作为主要任务之一，可见护理信息化建设是行业发展的大趋势。智慧护理是护理信息化建设的新阶段，本文对智慧护理的概念、应用等进行综述，回顾了党的十八大以来智慧护理的进展，并提出合理展望，以期为推进护理信息化建设提供参考。
《国家信息化发展战略纲要》中提出“推进智慧健康医疗服务”[2]，拟探索推进新型医疗服务模式。智慧医疗是信息技术在医疗领域的应用，指的是具有物联网感知、信息移动、信息互联共享、决策高度智能化特点的医疗服务体系[3]。智慧护理发展于智慧医疗，一般指围绕临床护理、护理管理、护理教育、智慧病房、远程护理等场景，利用云计算、大数据、物联网等多种信息技术，以实现护理信息全面感知、资源整合、智慧处理，达到改进护理流程、提升护理效率目标的护理体系[4-5]。
2.1 临床护理信息系统
在临床，应用最广泛的护理信息系统（Nursing Information System，NIS）是智慧护理的重要载体。2019年—2020年中国医院信息化状况调查报告显示，我国住院护士工作站NIS整体应用比例为94．49%，基本达到国内范围全覆盖[6]。党的十八大以来，各医院不断对NIS进行改进，以便更好地服务于临床护理工作，表现在以下方面。第一，个人数字化助理（Personal Digital Assistant，PDA）和移动护理车作为护理工作向床边护理的延伸，减少了护士在护士站与病床之间往返的时间，方便护士核对患者身份并采集体征信息，部分医院还采用了语音识别技术[7]，实现生命体征语音输入，进一步提升了工作效率。第二，随着护理信息化建设的不断发展，NIS功能不断拓展升级，集成了医嘱处理、给药管理、自动收费、检验检查等功能，且通过条码技术的应用，提高了护理工作的准确度[8]，降低了不良事件的发生率。第三，由于电子护理文书具有经济、方便查阅等优点，逐渐取代了传统纸质护理文书，而为了规范护理信息表述方式及响应政府推动信息共享的号召[9]，各医院纷纷开发标准化、结构化护理电子病历系统，其与医院信息系统（Hospital Information System，HIS）连接，自动采集HIS中患者的基本信息，并提供标准化评估表单供护士选择，护士通过选项勾选及必要的数据输入就能完成患者评估[10]，在促进文书规范和数据共享的同时也优化了护理流程。第四，结构化电子病历实现了护理数据的可提取及再利用，在此基础上，对数据进行分析并快速作出决策的需求越发迫切，护理决策支持系统（Nursing Decision Support System，NDSS）应运而生。NDSS基于结构化病历系统，又连接医嘱处理、药品管理等系统接口，构建了丰富的护理知识库[11]，为护士提供最佳护理决策及护理思路。研究显示，应用该系统后护理工作质量及效率都得到了明显提升[12]。第五，NIS建设需要专人进行应用效果跟踪与评价以发现不足并改进，与工程师及临床护士相比，信息护士作为专科人才进行此项工作尤为合适[13]，目前国内已陆续设立信息专科护士岗位并开设信息护士专科培训班[14]，信息护士参与护理信息项目全过程，使软件更加符合临床需求，对NIS的评价正走向新的阶段。
2.2 护理管理信息系统
护理管理信息系统是促进护理质量提升的有力工具，自党的十八大以来，信息科技的发展为护理管理科学化、精细化提供了有力的技术支撑。护理管理信息系统主要包括护理人力资源管理、护理质量管理等功能模块。
2.2.1 护理人力资源管理
护理排班是人力资源管理的重要内容。传统护理排班为护理管理者手工安排，耗费时间、精力且易受主观因素影响。近十年来，多家医院开发了智能化排班系统，管理者可以使用模式化循环排班、复制周排班等功能快速完成大量排班工作[15]，提升了排班效率，部分医院还研发了针对实习生的排班软件[16]，促进了实习生排班标准化、规范化。绩效统计是人力资源合理配置的重要依据，智能化排班系统也可自动计算护士工作量及休假情况[15]，方便了绩效的统计，也有医院采用从NIS中获取护理工作量项目来进行绩效统计[17]，精准地做到了按劳分配，极大地提高了护士的工作积极性。
2.2.2 护理质量管理
护理质量管理是提高护理服务水平的重要环节，而信息技术手段的应用使护理质量管理建设更加完善。这十年里，已经有多家医院建立了信息化质量管理平台[18-19]，纳入十余项护理质量评价指标，通过自动抓取NIS中的数据，实现指标率的自动计算，并提供质量结果的可视化图表，方便管理者进行工作分析。部分平台不止一个终端，当护理管理者在对病区进行质量控制检查时，也可以通过移动终端内的质量标准逐项进行检查，达到实时录入[19]。出现质量控制问题时平台会按规则推送给责任护士及各级管理者，督促其改进，若改进尚未达标，平台则持续报警提示，直至问题解决[20]。对于风险事件（如压力性损伤、跌倒）的监控，甄别出高风险患者后护士可以进入平台上报并制定干预措施，管理者可进行监控管理，防止不良事件的发生[21]。若不良事件发生需要上报，平台采用结构化数据填写方式，可加描述性文字补充，更清晰地显示不良事件的相关因素[22]，在事件上报、处理、反馈过程中，管理者可随时查看、监管。信息化质量管理平台通过数据的抓取能及时发现护理过程问题，并促进质量控制的闭环管理。
2.3 智慧护理教育
智慧教育指在“互联网+”、人工智能、虚拟仿真等信息技术的支持下，实现学生按需学习、自主学习，从而形成系统的思维能力及创新思维能力[23]。智慧教育是教育信息化的高级阶段，党的十八大以来，在护理专业中，智慧教育主要体现在教学设备、教学模式及教学管理3方面。
2.3.1 教学设备
由于护理专业的实践性，智能教学设备往往与实训相关，主要涉及3种类型：①仿真环境、模型，塑造接近真实的临床环境，通过使用真实的医用器具、仿真模拟人等使学生更直观地了解护理操作流程；
②虚拟现实技术，借助沉浸式、交互式的三维效果增加护理操作的真实感[24]，利于从学生角色到护士角色的转变；
③网络平台，如慕课、雨课堂、超星学习通、蓝墨云等网络学习平台，学生能够结合自身情况完成规定的学习计划，也可以自主学习相关资源，扩大知识面。
2.3.2 教学模式
在教学模式上，随着教育信息化的推进，加之近年新冠肺炎疫情影响线下教学，混合式教学开启了智慧教育的新篇章。混合式教学采取“线上+线下”结合的教学方法，既能发挥教师的主导作用，又能体现学生的主体地位[25]，微课、翻转课堂等都是混合式教学的形式。如今，混合式教学已被广泛应用于护理学基础、内科护理学、社区护理学等专业课教学，均取得了良好效果[26-27]。混合式教学的教学效果在很大程度上取决于课程设计[28]，因此也对教师提出了新的挑战，教师更需要不断学习新模式，思考借助信息化进行教学的活动中存在哪些问题，不断优化教学设计，以便改善学生的学习体验，提升教学效果。
2.3.3 教学管理
实验教学是护理教学的重要环节，随着信息技术的引入，部分高校已经建立了信息化实验平台[29]，实施实验室智慧管理，通过平台学生可以进行自主预约、上传操作视频，教师可以远程评分，平台能实时采集学生预约次数、时间及耗材消耗情况，方便教师进行综合评价并补充耗材。此外，基于临床继续教育的需求，医院也建立了集培训、考核、反馈、教学资源为一体的护理教学全流程管理系统[30]，护士可参加线上培训并考试，由系统实时监控并自动批改，及时将不足反馈给护士个人和管理者，该平台节约了管理者手动批阅及数据分析的时间，同时也提升了护士参与培训的自主性。
2.4 智慧病房
党的十八大以来，为满足多样化的医疗服务需求，不少医院都采用物联网、互联网、人工智能及各智能终端设备等对传统病房进行改造，以提高患者医疗体验，智慧病房由此出现。智慧病房覆盖了临床工作的各个流程，是智慧医院建设的重要环节[31]。它包含智慧病房服务、智慧医疗护理及智慧运行管理等多项内容[32]，其中不乏智慧护理的体现。
2.4.1 智慧病房服务
智慧病房服务的对象为患者，以满足患者需求为导向，如在病房门口安装交互屏，患者可以通过手机扫描屏上的二维码获取主管医生及主管护士的信息，并可以进行缴费、检查报告、手术状态等查询[33]；
智能床头屏可根据医嘱自动推送每日治疗通知及健康宣教知识，患者也可通过该屏一键呼叫护士[34]；
对于卧床老年患者，在病房配置阿尔法蛋（一种人工智能设备，可进行交流互动）、声控设备等陪伴老年人，缓解其孤独感[35]。
2.4.2 智慧医疗护理
智慧医疗护理的主体为医护人员，涉及各种为医护人员工作增加便利的设备，如智能输液管理系统可通过输液终端监控、信号传递、护士反馈环节实现输液的闭环管理[35]；
智慧护理白板可显示排班、交班、危急值、患者诊疗记录等，实时掌握护理工作动态；
生命体征智能采集监控系统可通过各智能设备实时监测并采集患者的生命体征，将其自动转录到护理文书上[36]；
结构化病历及NDSS在提高工作效率的同时实现科学决策。
2.4.3 智慧运行管理
智慧运行管理的目的是优化病房管理，如使用智能药柜实现领取错误及临过期药品的自动语音提示[37]；
在职工通道、患者通道等病室通道安装智慧门禁，医护人员可通过人脸识别开门，患者及家属录入信息后也可通过人脸识别进入病房，同时监测体温[38]；
在医疗设备上粘贴射频识别标签，实现物资的信息查询、防伪打假、定位追踪[39]。
2.5 远程护理
远程护理指在护理实践中通过电子通信技术的传输、管理和协调为服务对象提供保健和护理服务[40]。远程护理中的智能部分正是智慧护理的体现。起初，电话、短信是使用最广的远程护理随访工具，但其存在耗时长、传授信息有限、易失访等局限性[41]，加之近年来“互联网+护理服务”的提出，学者们陆续探索出利用即时通信软件、可穿戴设备、互联网平台等对患者进行远程护理的新形式，这种形式下信息反馈及时，患者随访率得到提高[42]。同时，为了满足延续护理的需求，近十年来学者们借助信息化技术拓展了多项远程护理服务：①远程护理会诊，苏学等[43]建立了省级医院-区级医院-社区医院的三级远程会诊系统进行远程护理会诊，消除了护士与患者的时间与地域距离；
②康复锻炼，高明明等[44]应用“认知康复诊疗系统(远程康复版）”实施认知障碍患者的在线康复；
③慢性病护理，高寅巳等[45]基于互联网建立“社区、医院、居家、养老机构”的四元联动机制，实现了居家护理、院内护理、社区护理的无缝连接，使患者享受连续的护理保障；
④远程监护，江美娥[46]建立远程血压监测平台，患者自测的血压值可自动传输至系统，方便医护人员及时了解患者血压状况；
⑤专科护理，徐秀莲[47]研发了造口并发症远程护理系统，专科护士可通过该系统给予患者相应的护理指导。远程护理的实施为患者节省了到医院看病的时间，还使得偏远地区的患者也能享受高质量的医疗护理，促使优质医疗资源下沉，同时，专科护士通过远程护理将临床知识、经验应用于患者，发挥了他们的专业作用，开辟了护理实践的新天地[48]。
3.1 护理信息系统智能化程度有待提高
尽管NIS的改进已经称得上智能化、智慧化，但仍然存在缺乏个性化评估项目知识库、系统使用不流畅[49]等智能化程度不高的问题，NIS还能向深层次智能化发展，比如在整合护士经验的基础上积极运用大数据、云计算等手段丰富护理知识库[5]，发挥专科护士的桥梁作用，将临床与信息技术衔接起来，改进系统，并利用人工智能算法对护理数据进行深度挖掘，实现患者状况预测[50]，从而进行针对性预防。
3.2 智慧护理应用领域及技术有待拓展
目前国内智慧护理建设处于发展初期，场景应用有待深入研究，比如可将智慧病房建设与远程护理设备衔接，将患者管理延伸至院外环境。此外，护理科研、护理安全、专科联盟、3D应用、信息共享、智能家居等领域都有较大的探索空间，未来可以借鉴国外经验，将区块链、机器人等新兴技术[51-52]融入护理领域。
3.3 本专业高素质人才培养力度有待加强
在“互联网+”背景下，信息技术与护理专业的融合对护理人才提出了新的要求，既懂得计算机知识又拥有护理专业知识的人才更适合信息化发展的需要，因此需要加快培养专业型护理人才，将信息技术灵活运用于护理领域，并培养领导型护理人才推动智慧护理建设进一步发展[53]。
3.4 护理信息标准化建设有待加强
“互联网+护理服务”要求区域内信息的互联互通，而当前我国医疗信息系统自成体系，互不兼容[54]，不同医院、不同区域之间医疗信息共享难度大。虽然我国已经开始研究标准化术语体系建设问题，但目前该问题尚未得到解决，且其余标准化建设如业务流程、数据编码等仍存在不足。因此有必要继续加强护理信息标准化建设，通过建立标准化术语、规范标准化接口等，推进信息资源的交流共享，减少“信息孤岛”的产生。
党的十九大上，“智慧社会”被正式写进报告当中，与科技强国、数字中国等并列成为国家战略[55]，这也提示未来智慧服务必然会深入社会的各个方面。智慧护理作为智能、信息、数据与护理融合的结果，正符合智慧社会发展的需要。未来需要继续探索智慧护理发展之路，将护理信息化建设的步伐走得更快、更稳、更实。
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