王 华，王欢景，何卫春，闻 峰，陆 明，郭春华
南京中医药大学附属张家港医院神经血管外科，江苏张家港 215600
多形性胶质母细胞瘤(GBM)是成人最常见的恶性原发脑肿瘤类型，被世界卫生组织归类为Ⅳ级胶质瘤[1-2]。尽管标准治疗措施包括手术、放疗、替莫唑胺化疗等多种选择，但GBM患者的总体预后仍然很差[3]。据报道，几乎所有的GBM患者最终都会发生肿瘤复发转移，预计中位总生存期仅为15个月左右[4-5]。目前已经确定的GBM预后因素包括异柠檬酸脱氢酶1(IDH1)突变、O6-甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶(MGMT)启动子甲基化等[6-8]。这些分子生物标记物已广泛应用于临床实践，但这些信息通常只能在术后获知。因此，探讨预测GBM患者预后的术前生物标志物对评估临床结局，协助指导个体化治疗具有重要的临床意义。
长期以来，系统炎症与免疫反应一直被认为是恶性肿瘤的特征之一，在癌变、肿瘤进展和转移中发挥着至关重要的作用[9-10]。最近，一些血液学炎症-免疫标记物被广泛报道可作为GBM患者复发与长期生存的预测因子，这些血液学参数便于从血常规、血生化检验中获得，为其在临床中的进一步推广应用提供了可能。外周血中性粒细胞-淋巴细胞比值(NLR)是综合反映机体炎性反应与免疫状态的有效标记物。有可靠的证据表明，NLR升高与GBM治疗后复发及低总生存率显著相关，预示GBM患者预后不佳[11-13]。C反应蛋白(CRP)和清蛋白是血生化检验中的常规检测指标。作为一种新的炎性反应标记物，血清CRP-清蛋白比值(CAR)亦被证实在肺癌、结直肠癌和泌尿系统实体肿瘤中具有良好的预后价值[14-16]。然而，较少有研究探讨CAR对GBM患者预后的预测作用。另一方面，由于每个炎症-免疫标志物可能通过不同的机制影响肿瘤的发生与进展，建立不同标志物联合的评分系统或许能够更为准确地预测患者的生存结局。因此，在这项回顾性队列分析中，研究者首先评价了NLR、CAR在GBM患者中的预后价值，并基于这两种炎症-免疫标志物构建了一个血液学参数评分系统，以及结合肿瘤分子特征与临床治疗开发了一个新的列线图模型，以期为GBM患者提供准确的预后风险分层。
1.1一般资料 本研究回顾性分析了2015年1月至2020年1月于本院诊断并接受系统治疗的123例成年GBM患者。所有研究对象应同时满足以下条件：(1)经手术病理证实为GBM，诊断标准符合文献[1]；
(2)年龄≥18岁；
(3)美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分：0～2；
(4)有完整的临床病理资料及治疗前实验室检查数据。主要排除标准：(1)术前接受化疗和/或头颅放疗；
(2)复发性GBM；
(3)有其他恶性肿瘤或慢性病史(包括自身免疫性疾病、血液系统疾病、慢性炎症性疾病、严重肝肾功能不全等)；
(4)既往3个月内有急、慢性感染史，或有与炎症状况相关的任何药物使用史；
(5)失访或院内死亡。这项研究的设计与执行已获得本院医学伦理审查委员会的批准，所有患者在开始治疗前均已签署书面知情同意书，授权匿名使用其临床病理数据用于未来的医学研究。
1.2数据收集与相关指标的定义 从每位患者的电子病例中提取以下人口统计学信息、临床病理资料及治疗数据：诊断时(即治疗前)年龄、性别、ECOG评分、手术切除范围、IDH1突变、MGMT启动子甲基化状态、术后放疗、化疗。患者的实验室数据为入院48 h内的检测结果，对于血常规检测，主要记录外周血中性粒细胞计数和淋巴细胞计数，血生化检查主要记录血清CRP和血清清蛋白。通过外周血中性粒细胞计数除以淋巴细胞计数来计算NLR，而CAR由血清CRP除以血清清蛋白计算得出。
1.3治疗与随访方法 所有GBM患者最初均接受手术切除治疗，以最大限度地实现肿瘤的完整切除，同时尽可能保留神经功能。如果术中探查发现肿瘤不可切除，则对病灶进行立体定向活检。术后进行三维定向放疗，总剂量控制在60～70 Gy(2.0 Gy/fx，每周5 d)，共6周。化疗为口服替莫唑胺维持治疗，剂量为每天150～200 mg/m2，5 d为1个周期。所有患者被建议接受术后辅助放、化疗，具体情况根据每位患者的身体状况和个人意愿进行。随访于初次治疗后启动，通过查阅患者门诊、住院病例和电话随访获知其生存状态。生存分析的主要观察事件为总生存期 (OS)，从患者入院当天开始计算，观察终点为因任何原因死亡的日期。
2.1患者的一般特征 本研究最终共纳入接受系统治疗的GBM患者123例，其中男54例(43.9%)，女69例(56.1%)，平均年龄为(63.0±13.2)岁；
在这些患者中，53.7%(66/123)达到肿瘤全切除，84.6%(104/123)在术后接受辅助放疗，75.6%(93/123)接受化疗。中性粒细胞计数为[5.0 (3.0，8.4) ]×109/L、淋巴细胞计数为[1.7 (1.1，2.3) ]×109/L，C反应蛋白为[4.4 (1.6，13.3) ]mg/L,血清清蛋白为(39.8±5.2)g/L。就肿瘤的分子特征而言，5.7%(7/123)的GBM患者携带IDH1R132H突变(简称IDH1突变)，而MGMT启动子甲基化占所有患者的34.1%(42/123)，见表1。
表1 123例GBM患者的临床病理资料
2.2CAR联合NLR对GBM患者OS的预测价值 ROC曲线确定CAR预测OS的最佳截断值为0.06，AUC为0.710 (95%CI:0.619～0.802),灵敏度为73.7%，特异度为63.8%。以2.23作为NLR的最佳截断值，其AUC为0.696 (95%CI:0.596～0.796)，预测灵敏度与特异度分别为80.3%和57.4%。见图1。
图1 CAR、NLR预测GBM患者OS的ROC曲线
根据每个预测参数的最佳截断值将GBM患者分为两个亚组进行生存分析。
Kaplan-Meier曲线显示，高CAR组 (CAR≥0.06,n=74)与低CAR组(CAR<0.06,n=49)患者的中位OS分别为11.8个月(95%CI:7.0～16.6)和28.7个月(95%CI:20.1～37.3)，差异有统计学意义(χ2=7.964,P=0.005)，见图2A。与低NLR组(NLR<2.23,n=42)患者的中位OS(43.6个月，95%CI:32.5～64.8)相比，高NLR组 (NLR≥2.23,n=81)患者的中位OS(11.8个月，95%CI:9.3～14.2)明显更短，差异有统计学意义(χ2=15.625,P<0.001)，见图2B。生存分析表明治疗前高CAR与高NLR均与GBM患者不良预后有关。根据CAR和NLR的最佳截断值构建CAR-NLR评分系统，其中CAR<0.06，NLR<2.23,CAR-NLR评分计为0分；
CAR ≥0.06，NLR<2.23或CAR<0.06，NLR≥2.23,CAR-NLR评分计为1分；
CAR ≥0.06，NLR≥2.23,CAR-NLR评分计为2分。生存分析的结果表明CAR-NLR评分越高，患者中位OS越短，CAR-NLR评分为0、1和2分患者的中位OS分别为43.6个月(95%CI:26.5～60.9)、24.4个月(95%CI:11.2～37.6)和10.0个月(95%CI:7.4～12.6)，两两比较差异均有统计学意义(2分vs.0分：χ2=22.557,P<0.001；
2分vs.1分：χ2=6.816,P=0.009；
1分vs.0分：χ2=9.964,P=0.002)，见图2C。
注：A为GBM不同CAR患者的总生存率比较；
B为GBM不同NLR患者的总生存率比较；
C为GBM不同CAR-NLR评分患者的总生存率比较。
在单因素分析中，有6个变量与患者OS显著有关，分别为年龄(P=0.025)、手术切除范围(P<0.001)、辅助放疗(P<0.001)、IDH1突变(P=0.031)、MGMT启动子甲基化(P=0.048)和CAR-NLR评分(1 分vs.0分:P=0.005；
2 分vs.0分:P<0.001)。见表2。多变量分析进一步证实，全切除与高CAR-NLR评分(2分)是GBM患者死亡的独立风险因子，而辅助放疗和IDH1突变是患者的保护因素。
表2 GBM患者预后因素的单、多变量Cox回归分析
2.3预测GBM患者总生存率的列线图 根据多变量Cox分析确定的4个独立预后因素，构建了预测GBM患者总生存率的列线图。IDH1突变和辅助放疗对患者预后的影响最为显著，其次是CAR-NLR评分和手术切除范围。该列线图模型的一致性指数为0.775 (95%CI:0.746～0.803)，表明其对GBM患者预后具有较好的预测能力。见图3。校准曲线展示1年，2年和3年的预测总生存率与患者实际总生存率的曲线几乎重合，提示该列线图模型具有较高的预测准确性，见图4。
续表2 GBM患者预后因素的单、多变量Cox回归分析
图3 基于CAR-NLR评分的列线图
注：虚线代表理想曲线，实线代表模型校正曲线，纵向虚线代表标准差。
中性粒细胞与淋巴细胞是介导炎症与免疫反应的主要细胞类型，活化的中性粒细胞可以产生和分泌多种炎症因子，促进肿瘤的进展、转移和血管生成[17]。一些研究发现，随着胶质瘤分级的增加，中性粒细胞浸润明显增加，二者呈正相关[18]。此外，中性粒细胞能够抑制淋巴细胞和细胞毒性T细胞的活性，而外周血淋巴细胞数量的减少，可导致机体对肿瘤免疫反应的抑制[19]。因此，NLR综合反映了机体的炎性反应程度与免疫状态，在包括脑胶质瘤等多种人类肿瘤的研究中受到越来越多的关注。本研究结果显示，治疗前高NLR(NLR≥2.23)与GBM患者不良预后有关。有学者报道，研究人员通过对187例GBM患者的回顾性分析，发现治疗前高NLR(NLR≥2.0)者的中位OS较低NLR(NLR<2.0)者明显缩短，NLR对GBM的预后具有独立预测价值[20]。有学者对纳入的13篇文献进行系统回顾，发现多数研究报道了高NLR与低NLR的显著生存差异，随着NLR增高，GBM患者的死亡风险亦明显升高[21]。本研究结果与文献[20-21]报道一致。NLR可能代表了促肿瘤炎性反应与机体抗肿瘤免疫反应之间的平衡，本研究数据进一步支持了NLR作为GBM患者预后标志物的价值。
CAR是一种与炎症和营养相关的血液学指标，尽管之前的研究证实了CAR在多种人类癌症中的预后意义，但很少有研究评估其对GBM患者预后的重要性。本研究发现，高CAR组患者中位OS显著短于低CAR组患者。同样，TOPKAN等[22]报道了CAR在GBM中的预后效用，在接受放疗联合替莫唑胺化疗患者中，高CAR(CAR≥0.75)提示预后不良。CRP是一种急性期炎性反应标志物，多项研究发现血清CRP水平升高与肿瘤侵袭、转移和不良预后有关[23-24]。血清清蛋白是反映患者营养状况的重要参数之一，肿瘤的慢性耗竭与炎性反应通常会导致患者血清清蛋白水平降低，而营养不良有进一步抑制机体的免疫防御机制，促进肿瘤进展与转移[25-26]。因此，CAR可以更加全面地反映患者的炎症和营养状况，是评估肿瘤患者预后的有效血清标志物。
基于CAR与NLR在GBM患者中的预后意义，对两种血液学标志物的联合预测价值进行了评估。通过构建CAR-NLR评分将患者分为不同风险组，结果展示基于两种指标的累积评分系统进一步分层了不同GBM患者的预后。单、多因素Cox分析亦支持CAR-NLR评分可作为GBM患者的独立预测因子。为了更好地实现对GBM患者预后的个体化评估，本研究还综合考虑了GBM分子特征与治疗方式的影响，构建了一个基于CAR-NLR评分的列线图模型。值得注意的是，该模型对GBM患者预后展示了较高预测准确性，为预后风险分层与个体化治疗提供了一个客观、有效的临床决策工具。
目前研究的主要局限性是小样本、回顾性设计可能导致的选择性偏移。其次，尽管构建了一个预测GBM患者预后的列线图模型，但由于样本量的限制，模型的预测效能尚缺乏来自内、外部队列的独立验证。这些缺陷需要通过未来更多前瞻性、大规模、多中心临床研究加以解决。另外，CAR与NLR的最佳截断值尚无统一标准，不同的最佳截断值可能导致不一致的研究结果与结论，这或许会限制这些血液学标记物在临床实践中的进一步推广与应用。
总之，这项研究的结果表明，治疗前CAR与NLR升高与GBM患者不良预后相关，而基于两种血液学标志物的累积评分进一步为患者的预后提供了风险分层。这些发现表明CAR联合NLR可作为一项客观有效的预后评估工具，强调了抑制机体炎性反应与提高免疫营养状态对改善GBM患者预后的重要性。
猜你喜欢血液学中位生存率临床血液学检验规范化培训教学模式探索与实践中国毕业后医学教育(2022年1期)2022-08-19调速器比例阀电气中位自适应技术研究与应用大电机技术(2021年3期)2021-07-16真相的力量中外文摘(2020年13期)2020-08-01“五年生存率”不等于只能活五年祝您健康·文摘版(2020年7期)2020-07-13注重活动引领 凸显数学本质——以“三角形的中位线”为例福建基础教育研究(2020年4期)2020-05-28跟踪导练（4）时代英语·高三(2019年4期)2019-09-03人工智能助力卵巢癌生存率预测中国生殖健康(2019年2期)2019-08-23日本首次公布本国居民癌症三年生存率世界知识(2018年19期)2018-11-21“五年生存率”≠只能活五年老年教育(老年大学)(2018年12期)2018-01-28临床血液学检验骨髓细胞形态学教学的几点思考卫生职业教育(2014年8期)2014-02-16
