刘 婕，陈 汶，张 云
(南华大学附属第二医院 湖南衡阳421001)
上消化道出血属于临床常见急症，主要是因胃、十二指肠、食管、胰胆等部位病变所致，一般上消化道出血病情轻，患者生命体征稳定，患者预后较佳，而危险性上消化道出血指上消化道急性大量出血，致使机体血流动力学紊乱，导致其他器官功能不全，起病急且病情变化较快，预后差。上消化道出血急诊科就诊过程中，需要快速评估患者病情，尽快合理分流、监护与治疗，选择适宜的评估流程准确评估患者病情，对急救管理、改善患者预后具有积极意义[1]。改良早期预警评分系统(MEWS)是20世纪90年代由英国医疗机构建立，主要通过测量患者心率、收缩压、呼吸频率、体温，观察意识状态进行评定，评估患者危险性，具有操作简便、快捷，不受多种硬件设备条件所限，具有较高的认可度，被广泛应用于院前急救、院内急救、住院和重症患者评估[2]。休克指数(SI)是指脉率和收缩压比值，多用于临床判断患者休克状态的存在及严重程度的评估[3]。本研究采用MEWS评分联合SI评估急诊上消化道出血患者病情，旨在指导临床分诊工作，提高抢救的有效性,为进一步临床工作提供依据。现报告如下。
1.1 临床资料 选择2021年1月1日～7月31日在我院急诊科就诊的116例上消化道出血患者，其中男90例、女26例，年龄36～77(56.24±6.02)岁；
消化性溃疡35例，食管胃底静脉曲张破裂出血17例，贲门黏膜撕裂出血6例，肿瘤破裂出血6例，急性胃黏膜损伤6例，不明原因出血46例。
1.2 病情评估方法 由分诊区域安排高年资护师作为分诊护师，记录患者性别、年龄，测量心率、呼吸、体温、血氧饱和度、心电图等，观察患者意识是否清醒。按照MEWS、SI[4]进行评分(见表1)。依照患者病情轻重分诊，追踪患者去向与转归。分诊后，急诊医生在不清楚护师分诊结果的情况下评估患者病情。
表1 MEWS与SI评分标准
1.3 病情评估标准 分诊护师按MEWS、SI评估，MEWS评分：<5分为轻度，5～9分为中度，>9分为重度；
MEWS评分结合SI评分：按照MEWS评分+SI评分之和，<6分为轻度，6～11分为中度，>11分为重度。急诊医生评估标准：仅需门诊治疗为轻度；
需留院观察或住院，但未被告知病重患者为中度；
住院治疗且被告知病重甚至病危患者为重度[5]。
1.4 观察指标 ①比较MEWS结合SI、单纯MEWS评估与急诊医生评估人员对患者病情评估结果的一致性。②比较MEWS结合SI不同分诊评估结果患者医生检查处置等待时间。③比较不同MEWS结合SI分诊评估结果患者预后情况，包括好转出院、急诊留观、入住专科病房、入住ICU、死亡。
1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件处理数据。计量资料采用独立样本t检验;计数无序分类资料采用χ2检验;采用四格表计算各评估方法的敏感度、特异度及准确度，各方法间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 单纯MEWS、MEWS结合SI评估结果与急诊医生病情评估结果比较 急诊医生评估患者病情轻度28例、中度69例、重度19例，MEWS结合SI准确评估轻、中、重度患者分别为25例、60例、18例，共103例，单纯MEWS评分准确评估轻、中、重度患者分别为20例、53例、13例。
2.2 单纯MEWS、MEWS结合SI评估结果与急诊医生评估一致性分析 MEWS结合SI评估准确度88.79%，高于单纯MEWS 74.14%，MEWS结合SI指数评估轻、中、重度上消化道出血与急诊医生评估结果一致性Kappa值分别为0.837、0.771、0.826，高于单纯MEWS评分0.662、0.467、0.536(P<0.05)。见表2。
表2 单纯MEWS、MEWS结合SI评估结果与急诊医生评估一致性分析
2.3 MEWS结合SI评估不同结果医生检查处置等待时间 见表3。
表3 MEWS结合SI评估不同结果医生检查处置等待时间
2.4 MEWS结合SI评估不同结果患者预后情况比较 见表4。
表4 不同分诊评估结果患者预后情况比较(例)
急性上消化道出血病情凶险，患者易出现出血性休克，甚至死亡[6]。大多数急性上消化道出血患者，尤其是出血量较大者常为急诊科首诊，依照患者病情决定收入消化内科或重症医学科，危险性上消化道出血一经确诊，家属同意后需立即收入重症医学科诊疗，待病情稳定后方转普通病房继续接受治疗[7]。因此，快速、准确评估上消化道出血患者病情是急诊抢救工作重要环节之一。
既往急诊分诊大多缺乏客观量化指标，主要依照患者症状，由医护人员主观判断，临床应用中不确定性高[8]。目前国内外已有大量分诊标准，但某些准确度高的评分系统，如急性生理学与慢性健康状况评分，评分内容繁多，患者需进行多种综合检查，不能做到快速评估，在急诊方面的应用存在一定弊端[9]。MEWS用于急诊科病情评估已得到国内外的广泛认可，MEWS有5个评分指标，患者各个评分指标之和即为MEWS分值，一般来说对MEWS评分<5分的患者大多不需住院治疗;5～9分患者病情危险增大，有“潜在危重病”的风险，需专科住院治疗甚至重症监护治疗;而对>9分患者死亡风险明显增加，急需入住重症病房[10]。但仍有部分学者认为，单纯应用MEWS难以全面评估患者病情危重程度[11]。SI为心率与收缩压比值，可反映左心室射血功能，是评价患者病情敏感的有效指标之一。基于此，本研究尝试应用MEWS结合SI对急诊内科患者进行病情评估。
本研究由分诊护师分别对患者进行MEWS与SI评估，并与后期急诊医生的评估结果进行对比，结果显示MEWS结合SI与急诊医生评估结果的一致性高于单纯MEWS。MEWS结合SI可用于评价患者病情严重程度的评估，有利于急诊科患者的分类诊治，准确度较高。本研究比较MEWS结合SI不同分诊病情评估结果等待医生检查处置时间，结果显示重度患者等待时间短于轻中度患者，MEWS结合SI评估患者病情有助于早期发现和处理潜在危险患者，以便及时予以预防与治疗，提高抢救成功率，降低意外事件风险，具有较好的客观和合理性[12]。进一步比较不同病情评估结果患者的转归情况，25例轻度患者，经过急诊治疗后基本上好转回家或急诊留观，有3例患者入住专科病房；
60例中度患者55例入住专科病房，其余3例急诊留观，2例入住ICU；
18例重度患者中有10例入住ICU，3例死亡，对危重患者入院后需要引起高度的重视，安排优先就诊，重度患者应警惕其病情恶化，甚至有不良事件发生的可能，积极做好预防措施。
