李 明，秦相清，汪志美，张海银
(南通市第三人民医院 江苏南通226000)
门脉高压是临床常见的肝硬化并发症，该病具有较高的发生率，诱发患者胃底食管静脉曲张发生破裂出血，进而对患者生命安全产生严重的威胁[1]。现阶段，临床主要采用手术疗法对门静脉高压患者进行治疗，以改善食管静脉出血倾向，但术后患者需要经历较长的恢复周期，在承受疾病痛苦的同时还需面对家庭经济负担等问题[2]。门脉高压多发生于肝硬化失代偿期，由于我国人口对肝病了解相对局限，导致该病患者极易受到来自他人的歧视，促使患者产生病耻感，相关研究指出，大多数门脉高压患者伴有不同程度的病耻感[3]。病耻感产生的消极心理将严重降低患者治疗积极性，可对临床治疗效果产生不利影响，进而采取有效手段消除门脉高压患者病耻感具有重要意义。叙事护理要求护理人员对患者个人经历、故事进行仔细聆听，对患者个人经历进行梳理，协助患者实现故事重建，在此过程中完成相关护理要点[4]。现阶段，我国关于叙事护理在门脉高压患者中的研究报道较少，选择2019年1月1日～2022年1月1日接受治疗的47例门脉高压患者实施叙事护理，效果满意。现报告如下。
1.1 临床资料 选取同期收治的94例门脉高压患者作为研究对象。纳入标准：①经临床相关检查，明确诊断为肝硬化且存在门脉高压患者；
②意识清醒、认知功能正常，可进行正常交流者；
③临床资料完整、治疗依从性理想，可配合完成相关调查者；
④知情同意者。排除标准：①合并其他肝脏疾病患者；
②合并血液系统疾病患者；
③重要脏器功能严重损伤患者；
④妊娠期以及哺乳期患者；
⑤神经系统功能障碍患者；
⑥既往接受过叙事护理治疗患者。按照随机数字表法将患者分为对照组和研究组各47例。对照组男22例、女25例，年龄26～74(48.52±6.94)岁；
病程1～18(8.52±2.49)年；
受教育程度：小学及以下6例，初中及高中29例，高中以上12例。研究组男20例、女27例，年龄25～75(49.64±7.03)岁；
病程1～18(8.68±2.54)年；
受教育程度：小学及以下5例，初中及高中30例，高中以上12例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会知情同意。
1.2 方法
1.2.1 对照组 实施临床常规护理，入院后评估患者病情、生命体征，在确定治疗方案后协助患者完善相关临床检查，指导临床用药并制订针对性的康复计划等。
1.2.2 研究组 在对照组基础上实施叙事护理，具体内容如下。①构建叙事护理小组。叙事护理小组由科室护士长担任组长，组内成员由科室工作年限≥3年的5名护理人员共同组成。小组组长对门静脉高压、叙事护理、病耻感及出院准备相关资料进行收集、整理，之后对组内成员进行统一的培训，培训形式选择授课方式，共进行8个课时的培训，考核合格后方可进入临床实践。②护理方案构建。组内成员以“门静脉高压”“叙事护理”“病耻感”作为关键词进行相关文献搜索，结合实际情况制订针对性的叙事护理方案。本研究叙事护理方案主要包括：关注阶段、知识重构阶段、故事发展阶段、问题解决阶段及延续阶段，且在叙事护理干预过程中，护理人员需要应用相关技术，如对话改写、问题外化、放松训练、故事重建、心理疏导等。③叙事护理方案实施。采用个人访谈的形式进行叙事护理干预，每周1～2次，每次持续30～50 min，患者共接受8次的个人访谈。第一阶段(关注阶段，第1次访谈)：该过程主要应用心理健康教育的相关技巧，了解患者一般状况，给予个性特征足够的关注；
护理人员主动询问患者“您入院后的最大感受是什么？”等系列问题，引导患者诉说自身感受以及对疾病治疗的期望，护理人员从中识别患者负性情绪及产生原因，并结合患者讲述内容，初步掌握患者性格特点、自身经历等，针对性地制订并实施心理疏导计划。第二阶段(知识重构阶段，第2、3次访谈)：应用“识别认知结构、知识重建”技术，了解患者对疾病的认知情况，采用健康教育手段纠正患者疾病认知偏差、弥补认知空缺；
借助“您怎样看待门脉高压”“门脉高压对您的生活产生何种影响”等问题，了解患者对疾病的认知情况，针对性地对患者疾病认知偏差进行疾病相关知识普及，修正疾病认知偏差以及填补认知空缺。第三阶段(故事发展阶段，第4、5次访谈)：应用叙事引导技巧，诱导患者诉说患病后的心路历程、在意问题、采取行为改变现状等内容，引导患者倾诉自身情绪、心理困扰，护理人员进行准确掌握、记录。第四阶段(问题解决阶段，第6、7次访谈)：护理人员借助“您将会为困扰如何命名”“该困扰对您生活产生何种影响”等问题，引导患者将疾病问题与自身感觉进行分离，增强患者掌控力；
随后询问“您认为既往的您将如何处理该问题”等问题，引导患者意识到自身观念、信念的不足，鼓励患者建立自我叙事。第五阶段(延续阶段，第8次访谈)：重点询问患者“您在该过程中有何收获”“未来的计划如何”等问题，协助患者建立自信、乐观的生活观念。
1.3 评价指标
1.3.1 病耻感 采用病耻感量表评估两组护理前后病耻感程度，该量表主要包括社会交往(3个条目)、歧视经历(4个条目)、自我感受(5个条目)及躯体障碍(4个条目)4个维度，每条目采用5级评分法，计1～5分，患者评分结果与病耻感程度之间呈正相关，该量表Cronbach′s α为0.916[5]。
1.3.2 出院准备 采用出院准备度量表(RHDS)在患者出院前一天进行评估。该量表主要针对患者个人状态、适应能力以及预期性3个维度进行评分，各维度评分<7分表示出院准备度不足，7～8分表示准备度中等，≥9分表示准备度较高。该量表Cronbach′s α为0.845[6]。
1.3.3 满意度 在出院前评估两组护理满意情况，从出院指导、心理护理、解释交流以及生活帮助4个维度进行，每个维度均采用百分制，患者评分与满意度之间呈正相关。
2.1 两组护理前后病耻感评分比较 见表1。
表1 两组护理前后病耻感评分比较(分，
2.2 两组RHDS评分比较 见表2。
表2 两组RHDS评分比较(分，
2.3 两组满意度评分比较 见表3。
表3 两组满意度评分比较(分，
门脉高压主要指各种原因导致的门静脉压力升高，该病患者临床主要表现为脾脏功能亢进、重大、食管胃底静脉曲张、腹水等。随着疾病的进展，可增加食管胃底静脉曲张破裂出血的风险，进而可对患者生命安全产生严重的威胁[7]。在我国门脉高压病因中，以肝硬化最常见，80%～85%的患者由肝硬化引起[8]。现阶段，手术疗法是临床针对该病进行治疗的有效手段，在降低食管胃底静脉曲张破裂出血风险方面具有理想的效果，但术后患者恢复周期较长，对其生活质量及心理健康的影响较大。由于该病多继发于肝脏疾病，加之我国人口对肝脏疾病存在一定的认知偏差，认为肝脏疾病具有较高的传染风险，因此，该病患者易受到来自他人的歧视，导致患者产生病耻感，不愿主动与他人建立交际，对其生活质量及心理均产生严重的影响。
随着医疗模式的转变，临床治疗、护理不仅仅局限于疾病的治疗，如何提高患者生活质量、促进其回归正常生活已成为临床工作热点问题[9]。叙事护理相关概念由Charon在2001年首次提出，其主要通过对患者故事进行分析、回应，借助情感体验等过程,为患者提供一种具有人文关怀理念的新型护理模式[10]。该护理措施可有效缓解患者面对疾病的负性心理情绪。国内学者结合国外相关研究指出，叙事护理方法可将人文、科技进行巧妙的联合，借助“讲故事”的方式，对患者自身经历、性格特点、认知情况等进行了解，并通过对患者“故事”结构进行改写，实现针对性护理的目的，可达到“身-心-灵，知-情-意”的统一、整体互动[11]。近年来，叙事护理在临床得以广泛的应用，在改善慢性疼痛患者心理障碍、恶性肿瘤患者心理负担等方面获得理想的效果。
本研究结果显示，护理后，两组病耻感评分低于护理前(P<0.05)，且研究组低于对照组(P<0.01)；
研究组RHDS及满意度评分高于对照组(P<0.01)。提示叙事护理在降低门脉高压患者病耻感以及提高出院准备度方面具有理想效果。病耻感主要指患者因罹患疾病，对自身价值、家庭社会作用产生怀疑、羞耻的一种常见心理障碍，其不仅可对患者治疗积极性产生严重影响，在出院后还导致患者不愿参与工作、集体活动而降低生活质量。叙事护理相关护理措施，充分利用患者自身特有的资源，结合对话改写、问题外化、放松训练、故事重建、心理疏导等护理技术手段，引导患者将自身情绪通过“故事”进行宣泄，启发患者对自身故事、疾病、经历等进行多维思考，引导其关注“故事”中的积极事件、自身潜在能力、对重建社会定位、自我认知等，进而提高其治疗信心，在辅助提高临床治疗效果的同时，可有效降低病耻感[12]。本研究在叙事护理实施过程中，还融合健康教育、心理护理等护理内容，借助健康知识普及手段协助患者建立疾病的正确认知，辅以心理护理措施，可有效消除患者对疾病的恐惧心理，在提高患者战胜疾病信念方面具有理想的辅助效果[13]。
叙事护理措施可修正患者对疾病、自我认知以及社会定位的偏差，协助其建立战胜疾病及回归正常生活的信心。此外，本研究在叙事护理过程中融入了健康教育相关内容，在进行心理疏导的同时协助患者建立疾病正确认知，消除患者对疾病的恐惧心理，提高其自我护理能力，最终可达到提高患者出院准备度的目的，促进患者逐渐融入社会、进行正常的人际交往。相关研究指出，叙事护理借助合作对话的方式，可准确向患者传递世界观以及价值观，可使护理人员更加精准地了解患者行为、心理，在协助建立良好护患关系方面具有理想效果。
综上所述，叙事护理可有效降低门静脉高压患者病耻感，提高患者出院准备和满意度。
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